Готовимся к проведению мониторинга в организации здравоохранения

Условия проведения мониторинга, порядок действий, варианты принятия решений по результатам его проведения определены Положением о порядке проведения мониторинга (утв. Указом Президента Республики Беларусь от 26.07.2012 № 332).

Понятие мониторинга

Согласно Положению о порядке прове­дения мониторинга мониторингом является форма контроля (надзора), которая заключается в наблюдении, анализе, оценке, установлении причинно-­следственных связей. Она применяется контролирующими (надзорными) органами в целях оперативной оценки фактического состояния объектов и условий деятельности субъекта мониторинга на предмет соответствия требованиям законодательства, выявления и предотвращения причин и условий, способствующих совершению нарушений, без использования полномочий, предоставленных контролирующим (надзорным) органам и их должностным лицам для проведения проверок.

Цели и основания проведения мониторинга

Проведение мониторингов в организациях здраво­охранения осуществляется в целях:

• оперативной оценки фактического состояния и условий деятельности организации здравоохранения на предмет соответствия требованиям законодательства;
• выявления и предотвращения причин и условий, способствующих совершению нарушений;
• анализа качества оказания медицинской помощи.

Наиболее распространенным основанием для проведения мониторинга организаций частной формы собственности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, является приказ Министерства здравоохранения.

Основные направления, по которым проводится мониторинг: на что обратить внимание руководителю

1. Соблюдение лицензионных требований

Руководителю организации здравоохранения для недопущения нарушений, выразившихся в осуществлении лицензируемой деятельности в местах, не указанных в лицензии, необходимо установить контроль за соблюдением сроков внесения изменений в лицензию в случае:

• изменения наименования субъекта хозяйствования;
• изменения юридического адреса;
• изменения места осуществления лицензируемой медицинской деятельности;
• увольнения ответственного за оказание услуги специалиста, если в течение месяца на вакантную должность не принят другой специалист, удовлетворяющий лицензионным требованиям и условиям.

Следует обратить внимание на соответствие работников требованиям лицензионного законодательства по отдельным видам деятельности, а именно: наличию документа о повышении квалификации по специальности, соответствующей заявленным соискателем лицензии работам и (или) услугам, составляющим лицензируемую деятельность, а также стажа работы в должности.

2. Ведение и хранение медицинской документации

Руководителю организации здравоохранения необходимо организовать и контролировать неукоснительное соблюдение требований по ведению, заполнению и хранению медицинской документации, в т. ч. первичной медицинской документации.

В качестве примера приведем некоторые нарушения, выявленные в ходе мониторинга стоматологической организации:

• отсутствие заполнения листа назначения и учета нагрузок рентгенологических исследований;
• отсутствие значения КПУ (оценки состояния зубов, основанной на учете кариозных поражений и пломбированных поверхностей);
• отсутствие структуры КПУ у пациентов контрольных групп;
• неуказание значений и интерпретации индексов гигиены;
• отсутствие подписи врача в дневнике посещений;
• наличие дефектов заполнения зубной формулы;
• отсутствие оформленного согласия пациента на добровольное медицинское вмешательство;
• неполное описание хода лечения и т. д.;
• нарушение порядка ведения карты больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете), форма которой предусмотрена приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.03.2004 № 75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения» (в ред. от 04.01.2023), и прочих установленных документов в соответствии с направлениями, указанными в лицензии.

3. Оказание медицинской помощи и оценка ее качества

В организации здравоохранения обязательно наличие аптечки для оказания первой медицинской помощи при анафилактическом шоке и иных вспомогательных наборов.

Важной точкой контроля является недопущение причинения вреда пациенту. При проведении мониторингов были установлены факты:

• выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемую деятельность, которые повлекли стойкое расстройство здоровья у пациентов. При этом факт причинения вреда пациенту был подтвержден решением лечебно-­контрольного совета Министерства здравоохранения;
• применения методик лечения и диагностики, не разрешенных для медицинского применения в Республике Беларусь, нарушения требований клинических протоколов, разработанных в порядке, установленном Министерством здравоохранения.

Руководителям организаций здравоохранения нужно помнить, что требования к проведению оценки качества медицинской помощи и ведению соответствующей документации предусмотрены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.05.2021 № 55 «Об оценке качества медицинской помощи и медицинских экспертиз, экспертизе качества медицинской помощи» (в ред. от 13.08.2024). В связи с эти нелишним будет проверить наличие приказа (а при отсутствии — издать его) о проведении оценки качества и непосредственно осуществлять контроль качества.

4. Обеспечение технического обслуживания медицинской техники

Руководителю организации здравоохранения необходимо исключить факты нарушений, связанные с использованием медицинской техники и лекарственных средств, изделий медицинского назначения, не зарегистрированных и (или) не разрешенных для медицинского применения (использования) в Респуб­лике Беларусь.

Очень важно уделить внимание своевременному техническому обслуживанию медицинской техники, наличию в штате работника, осуществляющего техническое обслуживание и ремонт медицинской техники и изделий медицинского назначения, или договора со сторонней организацией на их техническое обслуживание и ремонт.

5. Соблюдение законодательства о труде

Правила внутреннего трудового распорядка — ЛПА, регулирующий в соответствии с ТК, иными актами законодательства о труде трудовой распорядок у нанимателя, в т. ч. порядок приема и увольнения работников, основные обязанности сторон трудового договора, режим рабочего времени и времени отдыха, применяемые к работникам виды поощрений за труд и меры дисциплинарного взыскания.

Поскольку ПВТР направлены на создание условий, способствующих укреплению трудовой дисциплины, эффективному труду, рациональному использованию рабочего времени, необходимо в организации здравоохранения проверить наличие приказа (а при отсутствии — издать его), утверждающего ПВТР.

В данном направлении необходимо также:

• проконтролировать и дать распоряжения для утверждения графика трудовых отпусков, ознакомления работников с графиком в срок до 5 января отчетного года;
• проверить организацию воинского учета;
• провести работу по надлежащему формированию, ведению и хранению личных дел работников;

Справочно: личные дела работников, принятых на работу до 2 июня 2024 г., формируются и хранятся согласно постановлению Комитета по архивам и делопроизводству при Совете Министров Республики Беларусь от 26.03.2004 № 2 «Об утверждении Инструкции о порядке формирования, ведения и хранения личных дел работников». Со 2 июня 2024 г. вступило в силу постановление Министерства юстиции Республики Беларусь от 23.05.2024 № 29 «О формировании, ведении и хранении личных дел работников». Соответственно, с указанной даты личные дела работников подлежат формированию, ведению и хранению в соответствии с данным постановлением.

• проверить соблюдение сроков представления документов о назначении на должности медицинских работников в управление по лицензированию;
• обратить внимание на своевременность внесения изменений в штатное расписание и правильность оформления грифа об утверждении новых изменений;
• проверить оформление приказов по личному составу (оно должно соответствовать Инструкции по делопроизводству в государственных органах, иных организациях (утв. постановлением Министерства юстиции Республики Беларусь от 19.01.2009 № 4)) и соблюдение других правил делопроизводства.

6. Соблюдение требований в области санитарно-­эпидемиологического благополучия населения

Руководителю организации здравоохранения необходимо обратить внимание, что при проведении мониторингов был выявлен ряд нарушений, связанных с неисполнением законодательства в области санитарно-­эпидемиологического благополучия населения.

Нарушением является, в частности, непроведение санитарно-­гигиенической экспертизы с выдачей санитарно-­гигиенического заключения на работы и услу­ги, представляющие потенциальную опасность для жизни и здоровья населения, оказываемые организацией здравоохранения, или же проведение такой экспертизы с нарушением установленных сроков.

В некоторых случаях программа производственного контроля не соответствовала требованиямп. 15 санитарных правил 1.1.8-24-2003 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-­противоэпидемиологических и профилактических мероприятий» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 22.12.2003 № 183), а также иных актов законодательства в сфере санитарно-­противоэпидемических мероприятий.

Другие нарушения законодательства

В ходе мониторинга организаций здравоохранения были выявлены и иные нарушения, такие как:

• отсутствие оформленных актов оказанных услуг;
• несоблюдение требований Закона Республики Беларусь от 07.05.2021 № 99-З «О защите персональных данных»;
• отсутствие документации о создании первичной профсоюзной организации;
• нарушения лицензионного законодательства, касающиеся порядка осуществления лицензируемого вида деятельности. Такие нарушения влекут за собой последствия, предусмотренные Законом Республики Беларусь от 14.10.2022 № 213-З «О лицензировании», в виде приостановления или аннулирования лицензии. Так, при выявлении лицензирующим органом нарушений законодательства о лицензировании, лицензионных требований и условий такой орган выносит лицензиату в установленном порядке требование (предписание) об устранении выявленных нарушений и устанавливает срок их устранения. Этот срок не может превышать 6 месяцев. Если в установленный срок лицензиатом не устранены указанные нарушения либо не представлено письменное уведомление об устранении таких нарушений, лицензирующий орган принимает решение о приостановлении действия лицензии на срок до 6 месяцев. Действие лицензии считается приостановленным со дня, указанного в таком решении. При этом данный день не может быть установлен позднее, чем по истечении 10 рабочих дней со дня принятия решения о приостановлении действия лицензии.

Это важно
Решение о приостановлении действия лицензии может быть принято отдельно по каждому из обособленных подразделений, в т.ч. филиалов, лицензиата.

В случае неустранения нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии, лицензирующий орган принимает решение о прекращении ее действия. При этом действие лицензии прекращается со дня, следующего за днем истечения срока приостановления действия лицензии.

Законодательство о лицензировании также предусматривает ответственность за продолжение осуществления лицензируемого вида деятельности в период при­остановления действия лицензии. В таком случае лицензирующий орган принимает решение о прекращении ее действия, при этом действие лицензии прекращается со дня принятия лицензирующим органом решения о приостановлении действия лицензии.