В статье рассмотрены ключевые аспекты резонансного уголовного дела, недавно освещавшегося в СМИ, по обвинению врача анестезиолога-реаниматолога в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшем по неосторожности смерть пациента.
21 сентября 2018 г. я принял участие в заседании Белорусского общества анестезиологов-реаниматологов с целью прокомментировать интересующие аудиторию вопросы по уголовному делу, закончившемуся вынесением оправдательного приговора в отношении врача, которого обвиняли в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекших по неосторожности смерть пациента (см.: ч. 2 ст. 162 УК).
В ходе обмена мнениями я понял, что данное дело имело большой резонанс в кругах медицинской общественности, т. к. фактически суд устанавливал, является ли преступлением медицинская манипуляция, проводимая с риском наступления осложнений, если такие осложнения наступили. Далее рассмотрим ключевые аспекты данного дела.
Бригада скорой помощи доставила в больницу мужчину в тяжелом состоянии с множественными телесными повреждениями. Со слов работников скорой помощи родственники пациента сообщили, что мужчина страдал от алкогольной зависимости и находился в длительном запое.
В больнице пациенту поставили диагноз «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Множественные кровоподтеки и ссадины туловища, конечностей, лица. Синдром зависимости от алкоголя», с которым он был помещен в отделение реанимации, после чего врачи приступили к его интенсивному лечению и проверке поставленного диагноза на предмет того, какие из полученных телесных повреждений могут угрожать жизни пациента. Одновременно с этим проводилась интенсивная терапия по преодолению последствий алкогольного отравления.
По результатам проверки выяснилось, что имеющиеся телесные повреждения не угрожают жизни пациента.
Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента постоянно ухудшалось, появились признаки кислородного голодания организма и дыхательной недостаточности.
Необходимость катетеризации вены. Поскольку пациент фактически перестал самостоятельно дышать, врач анестезиолог-реаниматолог перевел его на искусственное дыхание, сделав ему интубацию.
При введении трубки пациенту в трахею было обнаружено большое количество гнойной мокроты из легких, что свидетельствовало о развитии у него тяжелой пневмонии и о присоединении тяжелой инфекции к имеющемуся отравлению. На фоне интоксикации происходил последовательный отказ всех внутренних органов. На электрокардиограмме были диагностированы ишемические изменения, подобные тем, которые возникают при инфаркте миокарда. Пациенту требовалась немедленная катетеризация центральной вены, т. к. проведение вливания растворов под контролем центрального венозного давления позволяло врачу более эффективно бороться за жизнь пациента.
Справочно: необходимость проведения катетеризации центральной вены была подтверждена всеми медицинскими специалистами и экспертами, участвовавшими в рассмотрении уголовного дела.
Катетеризация вены. Для катетеризации врач изначально выбрал внутреннюю яремную вену, т. к. она считается более безопасной с точки зрения развития осложнений, чем подключичная. Однако ему дважды не удалось завести проводник в вену в силу анатомических особенностей пациента и спавшихся из-за тяжелого отравления вен. Единственно возможным вариантом в такой ситуации оставалась катетеризация подключичной вены. Однако, и это следует отметить особо, катетеризация подключичной вены производится вслепую, т. е. врач, проводящий данную манипуляцию, не видит, как игла движется внутри организма, как прокалывает вену. Единственным способом контроля является проведение постоянной аспирации, т. е. только поступление венозной крови в шприц будет указывать на то, что игла попала в вену.
Поскольку отсутствуют способы и методы, гарантирующие результат такой манипуляции, ее проведение всегда связано с риском наступления осложнений.
Здесь особо хочу отметить, что данную манипуляцию мой подзащитный проводил множество раз и выполнял ее успешно.
По версии обвинения, врач, действуя по неосторожности в форме небрежности, при осуществлении ввода иглы в правую подключичную вену и последующей катетеризации данной вены острием иглы совершил прокол противоположной стенки правой подключичной вены, а также пристеночной плевры, вследствие чего произошла массивная кровопотеря в правую плевральную полость, сопровождающаяся шоком.
Для правильного понимания сути проблемы особую сложность вызвала разность в подходах практикующих врачей и судебно-медицинских экспертов к оценке правильности проведенной медицинской манипуляции, дальнейших действий медперсонала в отношении наступивших последствий и, соответственно, в сделанных ими выводах.
Только в ходе судебного следствия выяснилось, что манипуляция была проведена технически правильно и совсем не так, как это было описано в обвинительном заключении. Это обстоятельство, как и многие другие, было установлено исключительно благодаря тому, что в суд в качестве свидетелей были приглашены специалисты-практики различных медицинских специальностей.
С моей точки зрения, практикующие врачи более компетентно подошли к оценке обстоятельств рассматриваемого вопроса, поскольку оценивали весь ход проводимого лечения в совокупности, логически объясняли причины наступившего летального исхода и отсутствие связи между смертью пациента и последствиями катетеризации подключичной вены. Что особо важно, их доводы были основаны на многолетнем опыте лечения пациентов и изложены доступно для людей, не имеющих медицинского образования.
В то же время судебно-медицинские эксперты отвечали на вопросы, поставленные следствием, по моему мнению, не вполне корректно, поскольку и сами эти вопросы были не полные и не корректные. Очевидно, поэтому к заключениям судебно-медицинских экспертиз у защиты было много вопросов, на часть которых, к моему сожалению, так и не было получено ответов.
Важно отметить, что заключение судебно-медицинского эксперта в таких уголовных делах, как рассматриваемое, является самым весомым доказательством для суда и, следовательно, на мой взгляд, должно быть безупречным, а вопросы защиты по такому заключению не должны оставаться без ответов.
В то же время из материалов уголовного дела, с которыми эксперты имели право знакомиться до дачи ими заключения, даже для меня было очевидным, что причиной тяжелого состояния пациента в первую очередь являлось отравление фенобарбиталом, т. к. пациент, будучи в запое на протяжении длительного времени, для усиления эффекта опьянения употреблял корвалол, причем в значительных дозах. Его организм был отравлен фенобарбиталом в смертельной дозе, и именно поэтому последовательно происходил отказ жизненно важных органов. Осложнения, развивавшиеся в результате отравления, о которых упоминалось выше, каждое само по себе могло привести к летальному исходу.
Считаю, что изначально не было оснований для возбуждения рассматриваемого уголовного дела, а предварительное расследование было проведено с грубыми нарушениями уголовно-процессуального законодательства. Однако мой клиент после вынесения оправдательного приговора не стал поднимать данные вопросы, полагая, что само по себе такое решение суда уже является негативной оценкой работы следствия.
На мой взгляд, признание судом врача невиновным по рассмотренному уголовному делу имеет большое значение, т. к., ставя под сомнение профессионализм действий врачей, можно получить обратный эффект, когда медицинскую манипуляцию, которая может быть единственно возможным средством спасения жизни, не станут проводить из-за боязни наступления ответственности. Перед врачом может встать дилемма: как поступать? Следуя клятве Гиппократа, пытаться спасти жизнь пациента, рискуя карьерой и даже свободой, или же, не рискуя, ждать естественного исхода ситуации?
Это самый главный вопрос, на который своим постановлением по делу должен был дать ответ суд, т. к. от этого зависело, по какому пути пойдет медицинская практика и имеет ли право врач, спасая жизнь пациента, совершать медицинские манипуляции, последствия которых объективно предвидеть невозможно.
Считаю, что оправдательный приговор по данному делу — это не только законное и справедливое решение суда, но и возможность для пациентов получать адекватное лечение, включающее передовые методы и способы оказания помощи, польза от которых очевидна, несмотря на то, что при любой медицинской манипуляции всегда имеется риск осложнений.
К сожалению, мой клиент обратился ко мне только после окончания предварительного следствия по делу и направления материалов дела прокурору для передачи их в суд. Таким образом, все спорные вопросы по делу и, в частности, вопросы по заключениям судебно-медицинских экспертиз, выводы которых были положены в основу обвинения, мне предстояло выяснять уже в судебном заседании.
Также мне пришлось в авральном порядке тщательно изучить ряд вопросов, связанных с лечением больных, находящихся в состоянии сопора, фармакологическим действием медицинских препаратов, порядком работы и возможностями медицинской техники, порядком проведения различных медицинских манипуляций, природой развития осложнений при отравлениях и многое другое. И так вынужден будет поступать любой адвокат в случае несвоевременного обращения врача, в отношении которого возбуждено уголовное дело.
В связи с этим рекомендую всем врачам при возникновении в отношении них подозрения в совершении преступления своевременно обращаться за юридической помощью.
