Мероприятия инфекционного контроля в организациях здравоохранения

Стратегической задачей здравоохранения является обес­печение качественной медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и медицинских работников в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

В ходе оказания медицинской помощи используется все больше новых медицинских процедур и инвазивных лечебно-­диагностических вмешательств. Наряду с этим одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения как во всем мире, так и в нашей стране является проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП).

Понятие ИСМП

Как ИСМП классифицируется любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, развившееся у пациента вследствие оказания медицинской помощи в организациях здравоохранения, при оказании скорой медицинской помощи и медицинской помощи медицинским персоналом на дому, а также инфекционное заболевание работника организации здравоохранения в результате его профессиональной деятельности.

Такие инфекции существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации медицинской организации, поскольку:

• пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2–3 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекции (в среднем их выписка задерживается на 10 дней);
• возрастает стоимость лечения в 3–4 раза;
• риск летального исхода увеличивается в 5–7 раз.

В настоящее время ИСМП имеют важное значение во всем мире в силу их широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, медицинских работников, а также экономики государства. Согласно статистике ВОЗ ИСМП развивается в 7 % (в развитых странах) и до 10 % случаев (в развивающихся странах) на 100 госпитализированных пациентов. Один из трех пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, будет страдать от ИСМП. Из всех случаев ИСМП 25 % будут вызваны мультирезистентными штаммами микроорганизмов.

Справочно: резистентность — устойчивость микроорганизмов к лекарственным препаратам, в т. ч. антибактериальным.

У пациентов, госпитализированных в стационар, либо у пациентов, имевших в недавнем прошлом инвазивные лечебно-­диагностические вмешательства, развиваются ИСМП, вызванные разнообразным спектром возбудителей, в т. ч. условно-­патогенными микроорганизмами, с мультирезистентностью возбудителей к антибактериальной терапии.

Этиологическими агентами ИСМП часто выступают мультирезистентные штаммы различных микроорганизмов, которые могут передаваться от одного пациента к другому. Такие инфекции сопровождаются существенно большей летальностью, а их терапия требует более длительного применения лекарственных средств резерва, что в дальнейшем приводит к ухудшению результатов лечения основного заболевания пациента, а также значительным финансовым затратам.

Справочно: по оценкам масштабного исследования Review on Antimicrobial Resistance, заказанного британским правительством, к 2050 г. летальность от инфекций, вызванных мультирезистентными штаммами микроорганизмов, в мире достигнет 10 млн и выйдет на первое место среди других причин. Для сравнения: летальность от онкологических заболеваний достигнет 8,2 млн, от диабета — 1,5 млн, от диарейных заболеваний — 1,4 млн, от дорожно-­транспортных происшествий — 1,2 млн.

Ситуация с ИСМП в Беларуси

В нашей стране ежегодно регистрируется не более 150 случаев ИСМП, что, естественно, далеко от действительности. Достоверные и полные статистические данные о социальном и экономическом бремени, причиняемом ИСМП государству и населению страны, отсутствуют. Из года в год по ряду стационаров не зарегистрировано ни одного случая заболевания ИСМП.

Причинами низкой регистрации ИСМП либо ее отсутствия могут быть:

• боязнь карательной функции со стороны санитарно-­эпидемиологической службы;
• оценка количества ИСМП как показателя качества оказания медицинской помощи;
• отсутствие понимания цели регистрации данных заболеваний;
• отсутствие взаимодействия с врачами-­клиницистами;
• отсутствие стандартных определений случаев в нормативной документации;
• недостаток ресурсов для обработки информации.

Отсюда вывод: если мы не можем что-либо подсчитать, то, соответственно, мы не можем это улучшить.

Развитие инфекционного контроля

Попытка решения указанных выше проблем была предпринята в 2015 г. Министерством здравоохранения Республики Беларусь был издан приказ от 29.12.2015 № 1301 «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов», в подп. 1.8 которого предписывалось создать в организациях здравоохранения на всех уровнях медицинской помощи начиная с центральной районной больницы постоянно действующие рабочие группы в составе заместителя главного врача по медицинской части, врача — клинического фармаколога, врача-­эпидемиолога, врача-­бактериолога и врача-­инфекциониста (при их отсутствии — лиц, выполняющих их функции) для проведения регулярной оценки распространенности ключевых возбудителей ИСМП, уровня и динамики их антибиотикорезистентности, разработки конкретных мер по каждой организации здравоохранения. Таким образом было положено начало развитию инфекционного контроля.

Инфекционный контроль — это научно обоснованная система эпидемиологического надзора, комплекса профилактических и лечебно-­диагностических мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-­гигиенического благополучия, уменьшение частоты инфекционных осложнений и связанной с ними летальности.

Внедрение в практику работы ряда противоэпидемических мероприятий в дополнение к стандартным требованиям снижает частоту развития инфекционных осложнений и, таким образом, приводит к сокращению сроков госпитализации и расходов на лекарственные средства (самая большая статья расходов на оказание медицинской помощи), а также предотвращает в ряде случаев ассоциированную с госпитальной инфекцией летальность.

Цели инфекционного контроля

Основными целями инфекционного контроля являются:

• профилактика, регистрация и лечение ИСМП;
• внедрение в практику клинических рекомендаций по гигиене рук;
• проведение микробиологического скрининга пациентов стационара;
• разработка стратегии и тактики применения антибактериальных и противогрибковых препаратов, рациональное использование данных лекарственных средств;
• контроль за выполнением работниками организации здравоохранения требований нормативных документов по профилактике ИСМП, соблюдению санитарно-­противоэпидемического режима;
• эпидемиологическое расследование всех случаев инфекционных заболеваний;
• разработка алгоритмов и инструкций, СОП, обеспечивающих снижение риска ИСМП;
• разработка мероприятий по повышению эффективности стерилизационных и дез­инфекционных мероприятий.

Внедрение программы инфекционного контроля

Условием внедрения программы инфекционного контроля является прежде всего признание существования проблемы ИСМП. Необходимо уйти от иллюзии благополучия: ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения ИСМП. Важна заинтересованность и поддержка со стороны администрации организации здравоохранения, понимание масштаба проблемы и желание с этой проблемой справиться.

Прежде всего необходимо:

• создать команду единомышленников в составе:
  • заместителя главного врача по медицинской помощи,
  • врача — клинического фармаколога;
  • врача-­эпидемиолога;
  • врача-­бактериолога;
  • врача-­инфекциониста;
  • помощника врача-­эпидемиолога;
  • медицинской сестры — регистратора;
• обеспечить рабочие места компьютерной техникой с соответствующим программным обеспечением.

Мероприятиями по функционированию системы инфекционного контроля являются:

1) управление и распределение обязанностей по инфекционному контролю: разработка программы производственного контроля с распределением обязанностей среди специалистов (как среди медицинских работников, так и среди специалистов, не имеющих медицинского образования);

2) разработка системы учета и регистрации ИСМП: четкое определение стандартных случаев ИСМП в каждой конкретной организации здравоохранения, правильный выбор метода выявления случаев ИСМП, которые будут подлежать регистрации, корректный расчет показателей частоты ИСМП.

Все это позволит активно выявлять и ежедневно анализировать эпидемиологическую ситуацию по ИСМП (регистрация, анализ возможных и подтвержденных случаев);

3) проведение эпидемиологического анализа: установление источников инфекции; выявление факторов передачи и места инфицирования в отделениях различного профиля; изучение биологических свой­ств микроорганизмов, циркулирующих в отделениях стационара; эпидемиологическая оценка алгоритмов лечебно-­диагностических манипуляций;

4) разработка и обоснование проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий; контроль соблюдения изоляционно-­ограничительных мероприятий, в т. ч. схем движения пациентов;

5) микробиологическое обеспечение с целью проведения быстрой идентификации микроорганизма, определения чувствительности данного микроорганизма к антибактериальным препаратам, определения детерминант резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, определения устойчивости выделенной от пациентов резистентной микрофлоры к дезинфицирующим и антисептическим средствам, применяемым в конкретной организации здравоохранения;

6) антимикробное управление: выбор стратегии и тактики антибиотикотерапии и профилактики, административные ограничения на назначения антибиотиков; обес­печение адекватной антимикробной терапии с учетом активности препаратов в отношении наиболее актуальных для данной организации здравоохранения резистентных возбудителей; соблюдение режима введения, дозировки, кратности;

7) обучение персонала не реже одного раза в год соблюдению требований санитарно-­эпидемиологического режима в виде индивидуальных мастер-­классов, проведение тренингов (как групповых, так и индивидуальных), работа с персоналом непосредственно на рабочем месте, разбор ошибок по окончании работы и их коррекция. Стандартом обучения персонала является сдача зачета врачами, средним и младшим медицинским персоналом.

Важным также является вопрос обучения требованиям инфекционного контроля молодых специалистов (врачи, средние медицинские работники) при поступлении на работу.

Вопросы, которым необходимо уделить внимание при проведении обучения персонала:

• проведение дезинфекционных мероприятий внешней среды организации здравоохранения;
• выполнение требований гигиены рук согласно Европейскому стандарту EN‑1500, включая адекватную и эффективную гигиеническую антисептику рук в необходимых случаях;
• проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария;
• выполнение противоэпидемических мероприятий при различных механизмах передачи инфекции (воздушно-­капельный, фекально-­оральный, контактно-­бытовой и т. п.);

8) обеспечение охраны здоровья персонала: предоставление средств защиты и обучение их применению; повышение мотивации и ответственности персонала за свое здоровье и здоровье пациентов (наглядная демонстрация результатов посевов с мобильных телефонов, часов и т. д.); прохождение обязательных медицинских осмотров при поступлении на работу и в дальнейшем — периодических медицинских осмотров.

Заключение

Основными этапами внедрения инфекционного контроля являются:

• признание существования проблемы ИСМП в отдельной организации здравоохранения и изучение указанной проблемы;
• регистрация всех случаев ИСМП;
• эпидемиологический анализ ИСМП;
• разработка конкретных для отдельной организации здравоохранения и конкретного отделения противоэпидемических мероприятий, контроль их эффективности;
• обратная связь с врачами-­клиницистами.

Несомненным плюсом проведения инфекционного контроля является снижение затрат на лечение за счет:

• ограничения возможности пациентам с инфекционными заболеваниями и пациентам — носителям мультирезистентной микрофлоры являться источником инфекции для других пациентов;
• улучшения эпидемиологической обстановки в стационаре;
• снижения длительности пребывания пациентов в профильных отделениях стацио­нара;
• снижения частоты повторных госпитализаций и необходимости перевода пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации;
• контроля развития антимикробной резистентности штаммов микроорганизмов.