В Республике Беларусь опиоидная заместительная терапия (далее — ОЗТ) для пациентов с наркотической зависимостью практикуется с 2007 г., однако длительное время правовое регулирование ее применения отсутствовало (за исключением клинических протоколов).
На практике медицинские работники кабинетов заместительной терапии ранее пользовались локальными правовыми актами (далее — ЛПА), которые основывались на опыте реализации пилотного проекта по применению заместительной терапии к лицам с наркотической зависимостью в Гомельском областном наркологическом диспансере. Но уже к началу 2020‑х годов указанные ЛПА перестали соответствовать требованиям времени.
Правовое регулирование
Ситуация изменилась с момента вступления в силу 23 октября 2021 г. постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.08.2021 № 98 «О медицинской помощи пациентам с синдромом зависимости от наркотических средств опийной группы» (далее — постановление № 98).
Важно
Постановлением № 98 утверждена Инструкция об оказании медицинской помощи пациентам с синдромом зависимости от наркотических средств опийной группы (далее — Инструкция).
Инструкция урегулировала все основные вопросы, касающиеся порядка применения ОЗТ, начиная с алгоритма ее назначения и заканчивая оценкой эффективности.
В Инструкции определено понятие заместительной терапии как таковой.
Справочно: абз. 2 п. 2 Инструкции закрепляет, что заместительная терапия — это поддерживающая терапия лекарственными средствами из группы опиоидных анальгетиков, заключающаяся в оказании медицинской помощи имеющим медицинские показания для ее применения пациентам с наркотической зависимостью с использованием в медицинских целях лекарственных средств из группы опиоидных анальгетиков в лекарственных формах для внутреннего применения и сублингвальных (подъязычных) лекарственных формах.
Проведение ОЗТ требует взаимодействия между организациями здравоохранения различного профиля, и наиболее часто с такими пациентами сталкиваются соматические и психиатрические стационары. Поэтому мы рассмотрим все трудные вопросы, которые могут встать перед главным врачом стационара при поступлении пациента, которому назначена ОЗТ.
Какова частота поступления пациентов
Начнем с вопроса о том, как часто пациенты, находящиеся на ОЗТ, могут поступать в стационар?
Наряду с лечением наркотической зависимости и профилактикой передозировок опиоидами согласно абз. 6 п. 4 Инструкции целью оказания медицинской помощи пациентам с наркотической зависимостью является:
- улучшение их соматического состояния;
- своевременное выявление и лечение сопутствующих соматических заболеваний, в т. ч. заболеваний, связанных с внутривенным потреблением опиоидов.
Мнение автора
Так как пациенты, получающие ОЗТ, хорошо социализированы и настроены на решение проблем со здоровьем, они будут нередкими пациентами обычных соматических стационаров. У таких пациентов появляется мотивация к активному лечению хронической патологии (например, вирусного гепатита), а многие из них являются инвалидами и нуждаются в периодическом обследовании перед переосвидетельствованием.
Следует принимать во внимание повышенные риски получения травм пациентами, получающими ОЗТ, т. к. у некоторых из них может снизиться способность к концентрации внимания, а в случае дополнительного приема нелегальных наркотических средств — появиться выраженное наркотическое опьянение.
Согласно абз. 7 п. 4 Инструкции пациенты-женщины, получающие ОЗТ, могут быть госпитализированы в стационар для ведения в дородовый и послеродовый периоды.
Кроме того, пациенты, получающие заместительную терапию, с большой долей вероятности могут быть направлены и в психиатрическое или наркологическое отделение стационара, в котором отсутствуют метадон или бупренорфин.
Таким образом, в любой стационар может поступить пациент, нуждающийся в ОЗТ, которому нужно будет обеспечить прием назначенного врачом — психиатром-наркологом опиоидного анальгетика.
Обеспечение получения лекарственных препаратов
Второй вопрос, который может возникнуть: как обеспечить получение пациентом необходимых лекарственных препаратов для ОЗТ?
При нахождении такого пациента в стационаре есть три варианта организации ему медицинской помощи, представленные на схеме.
Схема
Варианты организации медицинской помощи пациенту на ОЗТ
Доставка анальгетиков медработником наркологической организации
Доставка и выдача опиоидных анальгетиков медицинским работником наркологической организации предусмотрены в абз. 3 ч. 1 п. 14 Инструкции. При этом максимальное количество опиоидного анальгетика, доставляемое в стационар, не должно превышать однодневную потребность, назначенную врачом — психиатром-наркологом наркологической организации.
Получение анальгетиков медработником стационара
Получение опиоидных анальгетиков медицинским работником стационара у медицинского работника наркологической организации для дальнейшей их выдачи в стационаре пациенту с наркотической зависимостью предусмотрено в ч. 1 п. 24 Инструкции.
Однако для этого необходимы:
- запрос руководителя стационара;
- положительное решение руководителя наркологической организации;
- согласование с Министерством здравоохранения Республики Беларусь, главными управлениями по здравоохранению областных исполнительных комитетов, комитетом по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета.
Отсутствие хотя бы одного из условий сделает невозможным получение опиоидных анальгетиков медицинским работником стационара.
Но это не единственные ограничения. Для получения необходимых лекарственных средств медицинским работником стационара у стационара должны быть:
1) специальное разрешение (лицензия) на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, выданное Министерством здравоохранения;
2) помещения, предназначенные для хранения наркотических средств и психотропных веществ, отвечающие требованиям технической укрепленности и оснащенные техническими системами охраны, установленными законодательством;
3) медицинские работники, которые в соответствии с должностными обязанностями допущены к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами.
Самостоятельное приобретение анальгетиков стационаром
Инструкция предусматривает возможность самостоятельного приобретения стационаром в установленном законодательством порядке опиоидных анальгетиков для заместительной терапии.
При этом указанные выше требования, предъявляемые к стационару, также должны быть соблюдены.
Выдача лекарственных препаратов пациенту и ее оформление
По решению руководителя стационара выдача пациенту с наркотической зависимостью опиоидных анальгетиков при применении заместительной терапии осуществляется медицинским работником этого стационара.
Как же оформить выдачу опиоидных анальгетиков и кто это должен сделать?
Согласно п. 25 Инструкции выдача медицинскими работниками опиоидных анальгетиков пациенту оформляется в соответствии с Инструкцией о порядке приобретения, хранения, реализации, отпуска (распределения) наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2004 № 51, в ред. от 17.11.2020, далее — Инструкция № 51).
Инструкцией № 51 предусмотрено, что при выдаче медицинскими работниками опиоидных анальгетиков пациенту необходимо сделать запись в медицинских документах пациента с наркотической зависимостью наркологической организации, а если необходимо — и стационара.
Действия при выписке пациента
Пункт 26 Инструкции закрепляет обязанность стационара письменно информировать наркологическую организацию о том, что пациент с наркотической зависимостью выписан из стационара.
Руководителю на заметку
В день получения наркологической организацией письменной информации доставка и выдача опиоидных анальгетиков в стационаре прекращаются.
Со следующего дня после получения указанной письменной информации прием опиоидных анальгетиков пациентом с наркотической зависимостью осуществляется в кабинете заместительной терапии.
