Особенности организации амбулаторного приема несовершеннолетних акушером-гинекологом

Раннее выявление гинекологических заболеваний у детей в возрасте до 18 лет способствует их успешному лечению и сохранению репродуктивного здоровья населения нашей страны. Большинство нарушений и патологий в детском возрасте протекает в скрытой форме, выявить их бывает крайне трудно, а при запущенной стадии и переходе в хроническую форму терапия не дает результатов. Кроме того, гинекологическая помощь детям имеет и профилактическую цель: предупреждение сексуального насилия и эксплуатации детей в возрасте до 18 лет.

Правовое регулирование

Оказание гинекологической помощи детям и подросткам регулируется Законом о здравоохранении и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.05.2023 № 649, которым утверждены Методические рекомендации о порядке оказания гинекологической помощи детям, а также Примерное положение о работе кабинета гинекологической помощи детям.

Медицинская помощь детям

Под медицинской помощью понимается комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, изменение и поддержание эстетического вида пациента, включающий медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую абилитацию, медицинскую реабилитацию и протезирование, осуществляемый медицинскими работниками (абз. 14 ч. 1 ст. 1 Закона о здравоохранении).

Медицинскую помощь в области детской гинекологии можно разделить на три группы:

• первичная медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь;
• профилактические медицинские осмотры.

Первичная медицинская помощь детям в возрасте до 18 лет включает диагностику заболеваний половых органов и медицинскую профилактику нарушений формирования репродуктивного здоровья, лечебные и реабилитационные мероприятия, динамическое медицинское наблюдение.

Первичную медицинскую помощь детям в возрасте до 18 лет с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях оказывает врач — акушер-­гинеколог.

Специализированная медицинская помощь детям в возрасте до 18 лет включает диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих применения сложных медицинских технологий и специальных методов оказания медицинской помощи.

Специализированную медицинскую помощь детям в возрасте до 18 лет в амбулаторных условиях оказывает врач — акушер-­гинеколог кабинета гинекологической помощи детям, прошедший повышение квалификации по детской и подростковой гинекологии.

Профилактические медицинские осмотры детей в возрасте до 18 лет врачами — акушерами-­гинекологами проводятся:

• в возрасте 2–3 года перед поступлением в учреждения дошкольного образования;
• в возрасте 6–7 лет перед поступлением в учреждения общего среднего образования;
• с 14 лет ежегодно.

Получение согласия на медицинское вмешательство

Ключевыми моментами организации приема несовершеннолетних в амбулаторных условиях врачом — акушером-­гинекологом являются получение согласия на медицинское вмешательство, а также наличие у подростков права самостоятельно посещать врача.

Согласно ст. 44 Закона о здравоохранении необходимым условием оказания медицинской помощи пациенту является наличие его согласия. При этом такое согласие должно быть:

• предварительным (получено до начала осуществления какого-либо медицинского вмешательства);
• информированным (пациент должен быть осведомлен о сути и цели необходимого (предлагаемого) медицинского вмешательства, прогнозируемых результатах, возможных рисках и т. п.);
• добровольным (дано по своей воле, без постороннего принуждения).

Если с получением такого согласия у совершеннолетнего пациента вопросов не возникает (он дает его самостоятельно), то согласие на оказание медицинской помощи несовершеннолетнему должно быть получено не у него самого, а у одного из его законных представителей.

Законными представителями несовершеннолетних являются родители, усыновители (удочерители), опекуны, попечители (ч. 8 ст. 14 Закона о здравоохранении).

Факт того, что сопровождающий взрослый является законным представителем несовершеннолетнего, должен быть документально подтвержден.

Это важно
Если на прием к врачу — акушеру-гинекологу приходит ребенок в сопровождении бабушки, сестры, другого совершеннолетнего родственника, такой сопровождающий должен предъявить нотариально удостоверенную доверенность от законных представителей.

В доверенности сопровождающего должны быть прописаны, в частности, полномочия на сопровождение несовершеннолетнего на прием гинеколога, присутствие на приеме, предоставление согласия на проведение простых или сложных медицинских вмешательств.

Согласие на простое медицинское вмешательство

Согласие на простое медицинское вмешательство дается устно. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинских документах.

Справочно: перечень простых медицинских вмешательств определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2011 № 49 «Об установлении перечня простых медицинских вмешательств». К таковым относятся, например, осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия, ультразвуковое исследование матки и придатков, ультразвуковое исследование молочных желез и др.

Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет имеют право самостоятельно посещать врача — акушера-­гинеколога для проведения простых медицинских вмешательств и давать согласие на такое вмешательство. Однако если в ходе приема возникает необходимость в проведении дополнительных исследований, не относящихся к простым медицинским вмешательствам (например, забор мазка на исследование), потребуется дополнительный визит к врачу в сопровождении законного представителя.

Согласие на сложное медицинское вмешательство

Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего пациента является наличие предварительного письменного согласия одного из его законных представителей.

Согласие пациента на сложное медицинское вмешательство подписывается законным представителем несовершеннолетнего и вносится лечащим врачом в медицинские документы.

Справочно:форма согласия пациента на сложное медицинское вмешательство установлена постановлением Министерства здравоохранения Рес­публики Беларусь от 15.04.2021 № 36 «Об установлении формы согласия пациента на сложное медицинское вмешательство».

Моменты, которые требуют особого внимания

При обращении ребенка и его законных представителей в связи:

• с возможными противоправными действиями сексуального характера или попыткой их совершения,
• признаками проведения вмешательства в целях искусственного прерывания беременности (аборта) вне организации здравоохранения,
• выявлением беременности у несовершеннолетней до 16 лет

врач — акушер-­гинеколог незамедлительно в обязательном порядке информирует руководство организации здравоохранения и представляет информацию в подразделение Следственного комитета и территориальный орган внутренних дел в соответствии с Положением о порядке представления организациями здравоохранения в правоохранительные органы информации, составляющей врачебную тайну (утв. постановлением Совета Министров Рес­публики Беларусь от 18.12.2014 № 1192).

От редакции

Глава 20 УК охраняет половую неприкосновенность несовершеннолетних. Статья 168 УК устанавливает уголовную ответственность за половое сношение и иные действия сексуального характера с лицами, не достигшими 16‑летнего возраста. Субъектом названного преступления является лицо, достигшее 18‑летнего возраста.

В отличие от искусственного прерывания беременности (аборт) у совершеннолетних пациентов, которое на сроке беременности до 12 недель может быть проведено в амбулаторных условиях, искусственное прерывание беременности (аборт) у несовершеннолетних осуществляется:

• только в стационарных условиях в гинекологических отделениях государственных организаций здравоохранения;
• при наличии письменного согласия законного представителя пациента;
• при сроке беременности не более 12 недель;
• после проведения предабортного психологического консультирования.

Заключение

Заболевания органов репродуктивной системы в подростковом возрасте часто становятся причиной бесплодия. Поэтому забота о репродуктивном здоровье должна начинаться с раннего детства.

Детский врач — акушер-­гинеколог должен найти подход к ребенку. Психологический аспект оказывается самым сложным, поскольку подростки часто проявляют агрессию и нежелание общаться на темы интимной и половой жизни.

Кроме того, необходимо учесть, что в ч. 3 ст. 46 Закона о здравоохранении содержится специальная норма, касающаяся предоставления несовершеннолетнему пациенту информации о состоянии его здоровья и выбранных методах оказания медицинской помощи. Из анализа данной нормы следует, что по общему правилу несовершеннолетнему пациенту не предоставляется информация о состоянии его здоровья и выбранных методах оказания медицинской помощи. Такая информация будет предоставлена, только если:

• несовершеннолетний пациент попросил об этом;
• лечащий врач по согласованию с законным представителем инициировал ее предоставление в целях осо­знанного выполнения несовершеннолетним пациентом медицинских предписаний.

Это важно
Информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего и выбранных методах оказания медицинской помощи должна быть изложена в доступной для возраста несовершеннолетнего форме с учетом психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.