В статье рассмотрены случаи и условия отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту, а также проблемные вопросы правового регулирования данного вопроса. Представлен алгоритм действий по реализации такого отказа на уровне врача и руководителя организации здравоохранения.
Пациенту предоставлено право выбирать лечащего врача, отказываться от оказания медицинской помощи, в т. ч. медицинского вмешательства (абз. 3, 9 ч. 1 ст. 41 Закона о здравоохранении). Врач не выбирает себе пациентов, однако может отказаться от оказания медицинской помощи пациенту (далее — отказ врача) в случаях и при соблюдении условий, предусмотренных законодательством.
Согласно Закону о здравоохранении в случае несоблюдения пациентом врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов лечащий врач с разрешения руководителя организации здравоохранения может отказаться от оказания медицинской помощи пациенту, если это не угрожает жизни пациента или здоровью окружающих. Ответственность за организацию дальнейшего оказания медицинской помощи пациенту возлагается на руководителя организации здравоохранения (ч. 2 ст. 17 Закона о здравоохранении).
Отказаться от оказания медицинской помощи пациенту вправе только лечащий врач. Им является врач-специалист, который организует и оказывает медицинскую помощь пациенту в период его медицинского наблюдения и лечения (ч. 1 ст. 17 Закона о здравоохранении).
Согласно приведенной норме отказ врача возможен в любом из двух случаев: 1) несоблюдение пациентом врачебных предписаний; 2) несоблюдение пациентом правил внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов (далее — ПВР).
Несоблюдение врачебных предписаний
Пациент обязан выполнять рекомендации медицинских работников, необходимые для реализации избранной тактики лечения, сотрудничать с медицинскими работниками при оказании медицинской помощи (абз. 4 ст. 42 Закона о здравоохранении). Несоблюдение врачебных предписаний проявляется: в неосуществлении пациентом необходимых диагностических мероприятий; непринятии всех или части прописанных лекарств; пропуске процедур, плановых приемов и обследований; несоблюдении постельного режима, ограничений в питании, активности; других рекомендаций, выполнение которых, по мнению лечащего врача, необходимо для достижения положительного лечебного эффекта. Факты несоблюдения врачебных предписаний фиксируются лечащим врачом в медицинской карте пациента и листке нетрудоспособности.
Несоблюдение ПВР
Пациент обязан соблюдать ПВР (абз. 7 ст. 42 Закона о здравоохранении). В ПВР закрепляется, в частности, распорядок дня для пациента, порядок пребывания в организации здравоохранения в амбулаторных и стационарных условиях, также права и обязанности (Примерные правила внутреннего распорядка для пациентов, утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 октября 2015 г. № 104). Одной из обязанностей пациента является уважительное отношение к работникам организации здравоохранения и другим пациентам (абз. 3 ст. 42 Закона о здравоохранении).
Рассматриваемая норма об отказе врача не конкретизирует, о каких именно нарушениях ПВР идет речь — непосредственно связанных с реализацией лечения и коммуникацией с лечащим врачом или любых нарушениях ПВР. Если допущение первого варианта объясняет, почему лечащий врач может заявить отказ, то второй вариант допускает возможность формального подхода к нарушению ПВР. Полагаем, что на практике будет разумнее придерживаться первого подхода, т. к. именно данные нарушения создают дефекты в коммуникации врача и пациента, препятствуют достижению положительного лечебного эффекта и, соответственно, негативно отражаются на условиях профессиональной деятельности врача.
Еще одна неопределенность связана с отсутствием уточнения, касающегося осведомленности пациента-нарушителя о требованиях ПВР: считать ли несоблюдение ПВР достаточным обстоятельством в случае, если пациент не был с ними ознакомлен? Это особенно важно для стационаров, поскольку при оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях факт ознакомления пациента с ПВР подтверждается подписью пациента или его законных представителей и заносится в медицинские документы, как и факт отказа от ознакомления (ч. 2 ст. 43 Закона о здравоохранении). На амбулаторные организации здравоохранения данное требование не распространяется, однако они должны создать условия для беспрепятственного ознакомления пациентов с содержанием ПВР (ч. 1 ст. 43 Закона о здравоохранении).
Полагаем, что неознакомление организацией здравоохранения пациента с ПВР (отсутствие отметки об отказе от ознакомления — для стационара) может стать препятствием к реализации отказа врача, хотя формально достаточным является просто зафиксировать факт нарушения.
В указанных выше случаях врач может реализовать отказ при одновременном наличии двух условий: 1) если отсутствует угроза жизни пациента или здоровью окружающих; 2) получено разрешение руководителя организации здравоохранения.
Отсутствие угрозы жизни пациента или здоровью окружающих
Отсутствие угрозы жизни пациента. Данное условие указывает на то, что отказ врача невозможен при оказании экстренной медицинской помощи. Соответственно, возможен при оказании неотложной и плановой медицинской помощи (ч. 12–14 ст. 16 Закона о здравоохранении), но опять же необходимо исходить из анализа конкретной ситуации, исследовать историю болезни пациента и удостовериться в отсутствии угрозы его жизни.
Угроза жизни пациента должна быть именно непосредственной, т. е. должна прослеживаться прямая причинно-следственная связь между отказом врача в медицинской помощи и вероятным наступлением смерти пациента. Например, гастроэнтеролог на амбулаторном приеме решил передать пациента с язвенной болезнью желудка вне фазы обострения на лечение своему коллеге, получил разрешение на отказ у руководителя клиники и назначил пациенту дату следующего посещения другого врача. Пациент на повторный прием к новому лечащему врачу не пришел и больше в клинике не появлялся; спустя два года скончался от малигнизированной язвы желудка. В течение указанного периода больной мог продолжать обследование и лечение, но не стал этим заниматься. Значит, он несет полную ответственность за развитие осложнения. Прямая причинно-следственная связь между отказом лечащего врача от ведения пациента и смертью пациента отсутствует.
Данное условие также указывает на то, что если отказ от ведения пациента не угрожает его жизни, но может сказаться на его здоровье, то подобные действия врача допустимы.
Отсутствие угрозы здоровью окружающих. Заболевание пациента не должно навредить обществу, т. е. не должно быть легкораспространяемым (Закон Республики Беларусь от 7 января 2012 г. «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека», перечень заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 15 июня 2012 г. № 75). К таким случаям следует, в частности, относить ведение ВИЧ‑инфицированных пациентов.
Разрешение руководителя организации здравоохранения
Требование о получении разрешения руководителя организации указывает, по сути, на то, что право врача на отказ ограничено. При этом, поскольку при реализации отказа ответственность за организацию дальнейшего оказания медицинской помощи пациенту возлагается на руководителя, логично, что его мнение также должно учитываться.
В какой форме руководитель должен дать разрешение на отказ, законодательство не определяет. Поскольку руководителю придется организовать дальнейшее оказание медицинской помощи, разрешение на отказ руководителю следует давать после того, как он решит этот вопрос — найдет замену врачу. Соответственно, издание приказа о замене врача, ознакомление с этим приказом лечащего врача и можно считать дачей разрешения.
Законодательство не уточняет, нужно ли получать согласие другого врача на назначение его лечащим врачом пациента, а также как следует поступить руководителю, если в организации нет замены лечащему врачу. Полагаем, в подобных ситуациях руководителю следует исходить из характера обстоятельств отказа врача, степени невозможности оставаться лечащим врачом данного пациента, а также возможностей других врачей, имеющих ту же специальность. В любом случае из анализа норм ст. 45 Конституции Республики Беларусь, абз. 1, 2 ст. 4, ст. 41 Закона о здравоохранении следует, что право пациента на получение медицинской помощи приоритетно, а право врача на отказ не означает права организации здравоохранения отказать пациенту в получении медицинской помощи.
Действующее законодательство не конкретизирует, распространяется ли право врача на отказ на случай данного заболевания, конкретного обращения пациента или на абсолютный отказ в оказании помощи данному лицу.
В российских источниках по рассматриваемой теме часто встречается мнение о том, что врач вправе реализовать отказ в отношении данного пациента не только в конкретной ситуации, но и на будущее. Соответственно, руководителю рекомендуется организовать работу регистратуры и системы электронной записи таким образом, чтобы пациент не мог записаться на прием к данному врачу.
Полагаем данный подход не корректным в отношении отечественного законодательства, поскольку, единожды реализовав отказ от оказания медицинской помощи данному пациенту, врач перестает быть лечащим врачом данного пациента и становится таковым только при следующем обращении данного пациента к нему. А как упоминалось выше, речь идет о праве на отказ именно лечащего врача.
Рассматриваемая норма об отказе врача является общей — она в равной мере применима и в сфере частной медицины, и при оказании платных услуг государственными организациями здравоохранения. При этом следует отличать данное право врача и односторонний отказ организации от исполнения договора. Исполнителем по договору на оказание платных услуг является организация здравоохранения. Соответственно, отказ врача и его замена возможны. Однако для исключения возможных конфликтов с пациентом в договоре целесообразно указать условие о том, что «в случае несоблюдения пациентом врачебных предписаний, правил внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов лечащий врач вправе отказаться от оказания медицинской помощи пациенту в соответствии с законодательством. В этом случае руководитель назначает пациенту другого врача. Указанная замена врача не является нарушением договора».
Законодательство не определяет конкретный порядок реализации права врача на отказ, о котором идет речь. В частности, не определено, нужно ли информировать пациента о мотивах отказа, кто должен его информировать, в какой форме и в какой срок; должны ли вноситься какие-либо записи в медицинскую документацию; как должен быть оформлен отказ и разрешение руководителя на отказ, а также решение руководителя об отказе врачу на реализацию права на отказ.
Учитывая, что при реализации отказа врача последнее слово за руководителем организации, именно руководитель заинтересован в организации порядка осуществления отказа, исходя из структуры организации. Хотя, откровенно говоря, руководитель вовсе не заинтересован в отказе врача от оказания медицинской помощи пациенту.
С учетом указанного предлагаем на практике применять следующий алгоритм реализации права врача на отказ.
1. Лечащий врач:
2. Руководитель организации, получив докладную записку:
3. Руководитель организации после издания приказа о замене врача дает поручение заместителю врача по медицинской части, администратору, (медрегистратору), новому лечащему врачу информировать пациента по имеющемуся номеру телефона / e-mail о замене лечащего врача, дате и времени его приема (в амбулаторной организации) либо заведующему отделением поручение информировать пациента о замене лечащего врача (в стационарной организации).
4. К медицинской карте пациента следует приложить копию докладной записки лечащего врача и приказа о замене лечащего врача, в медицинскую карту внести запись о замене врача и реквизиты докладной записки и приказа о замене врача.
В идеале в организации здравоохранения следует разработать внутренний локальный акт, в котором был бы описан порядок отказа врача от оказания помощи пациенту именно с учетом специфики данной организации. В него можно включить следующие моменты: случаи, условия, поводы, при наличии которых врач вправе реализовать отказ; перечень документов, направляемых врачом руководителю организации для получения разрешения на отказ; порядок участия в решении вопроса об отказе врача его непосредственного руководителя и заместителя врача по медицинской части; сроки и порядок дачи и оформления разрешения руководителя организации; основания, по которым удовлетворить отказ врача будет невозможно; процедура замены лечащего врача; правила уведомления пациента о замене лечащего врача; перечень документов, которые должны быть приложены к медицинской карте пациента.
Процесс замены врача должен быть плановым, а не внезапным для руководителя.
Право на отказ от оказания медицинской помощи врачами амбулаторно-поликлинического, стационарного звена, скорой помощи должно реализовываться с учетом специфики этих служб.
В случаях, когда заменить лечащего врача затруднительно, может оказаться целесообразным провести личную разъяснительную беседу руководителя с пациентом или врачом.
На наш взгляд, имеет место определенная коллизия между правом пациента на выбор лечащего врача и правом врача отказаться от медицинской помощи пациенту. Она заключается в том, что пациент может захотеть, чтобы его лечащий врач не менялся, а при его замене попросит назначить его лечащим врачом предыдущего врача…
В связи с недостаточной регламентацией в законодательстве вопроса реализации права врача на отказ от оказания медицинской помощи полагаем, что данные вопросы нуждаются в более глубоком исследовании не только в теоретическом, но и практическом ключе, выработке единых подходов в применении имеющихся норм права, определении специфики их действия применительно к различным видам медицинских организаций, видам и формам медицинской помощи, а также в совершенствовании их правового регулирования.
