Памятка по проведению профилактических осмотров пациентов наркологического профиля

С 24.05.2020 вступили в силу изменения в Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З «Об оказании психиатрической помощи» (далее — Закон). Путем изложения в новой редакции ч. 4 ст. 32 Закона в деятельность государственных амбулаторно-поликлинических организаций, здравоохранения, оказывающих наркологическую помощь (далее — организация здравоохранения, оказывающая наркологическую помощь), введено такое мероприятие, как ежеквартальные медицинские профилактические осмотры. Кроме того, Министерству здравоохранения поручено определить продолжительность и порядок осуществления указанных осмотров.

В целях реализации указанных полномочий принято постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.05.2020 № 57 (далее — постановление № 57), которым утверждена Инструкция о порядке осуществления ежеквартальных медицинских профилактических осмотров пациентов, у которых врачом-специалистом в области оказания психиатрической помощи установлено потребление без назначения врача наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее — Инструкция). Инструкция вступила в силу с 19.06.2020.

Что понимается под медицинским профилактическим осмотром?

Под медицинским профилактическим осмотром (далее — профилактический осмотр) в Инструкции понимается осмотр пациента, у которого врачом-специалистом установлено потребление без назначения врача психоактивных веществ, проводимый врачом-специалистом в установленные Инструкцией сроки в целях предупреждения и выявления вызванных потреблением психоактивных веществ осложнений, заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики, а также подтверждения прекращения потребления пациентом таких веществ (п. 2 Инструкции).

Справочно: термин «психоактивные вещества» применяется в Инструкции для обозначения наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (п. 2 Инструкции).

В отношении кого устанавливается профилактический осмотр?

Профилактическим осмотрам подлежат совершеннолетние и несовершеннолетние пациенты, у которых врачом-специалистом установлено потребление без назначения врача психоактивных веществ.

Следует отметить, что до принятия постановления № 57 действовала Инструкция, определявшая порядок профилактического наблюдения за лицами, употребляющими алкоголь, наркотические и ненаркотические вещества с вредными последствиями (без клинических проявлений заболевания) (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.07.2002 № 53). Указанная Инструкция и утвердившее ее постановление прекратили свое действие с 28.05.2020.

Из новой редакции ч. 4 ст. 32 Закона, определения термина «психоактивные вещества», а также сравнительного анализа определений понятий «профилактическое наблюдение» и «медицинский профилактический осмотр» следует, что пациенты с установленным диагнозом «Употребление алкоголя с вредными последствиями» (F 10.1 МКБ-10) не подлежат обязательным профилактическим осмотрам.

Какие организации здравоохранения осуществляют профилактические осмотры?

Профилактический осмотр осуществляет врач — психиатр-нарколог организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь (в т.ч специализированной), расположенной по месту жительства (месту пребывания) пациента.

В отношении пациента, находящегося в учреждении уголовно-исполнительной системы, профилактический осмотр осуществляет штатный врач — психиатр-нарколог такого учреждения (ч. 4 ст. 32 Закона, п. 5 Инструкции).   

Как организация здравоохранения, оказывающая наркологическую помощь, получает информацию о пациенте, подлежащем профилактическим осмотрам?

В случае установления врачом-специалистом государственной организации здравоохранения, не оказывающей наркологическую помощь, потребления пациентом психоактивных веществ, такая организация обязана направить в организацию здравоохранения, оказывающую наркологическую помощь, по месту жительства (месту пребывания) пациента следующие документы и сведения:

• копии документов, подтверждающих установление врачом-специалистом потребления пациентом психоактивных веществ;
• имеющиеся сведения о пациенте.

Сведенияо пациенте должны включать в себя:

• фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется);
• дату рождения;
• адрес места жительства (места пребывания);
• место учебы (работы) (при наличии);
• номер телефона (при наличии информации о нем).

Срок направления документов и сведений — в течение одного рабочего дня (п. 3 Инструкции).

Инструкцией не установлен порядок исчисления указанного срока. Соответственно, если врач-специалист установил потребление пациентом психоактивных веществ, то документы и сведения о пациенте необходимо направить в организацию здравоохранения, оказывающую наркологическую помощь, как правило, в этот же день.

Что необходимо сделать организации здравоохранения, оказывающей наркологическую помощь, после получения документов и сведений о пациенте?

При получении документов и сведений о пациенте организация здравоохранения, оказывающая наркологическую помощь, обязана:

1. Обеспечить передачу таких документов и сведений в кабинет врача — психиатра-нарколога данной организации (ч. 2 п. 3 Инструкции).

2. Организовать посредством телефонной или иной связи приглашение пациента в кабинет врача — психиатра-нарколога для осуществления профилактического осмотра и установления необходимости оказания ему медицинской помощи (п. 4 Инструкции). Срок приглашения пациента — в течение трех рабочих дней с момента получения документов и сведений о пациенте.

Какие функции возложены на врача — психиатра-нарколога?

Исходя из анализа положений, Инструкции врач — психиатр-нарколог:

• проводит профилактические осмотры в течение сроков, определенных в п. 10 Инструкции;
• при необходимости устанавливает с согласия пациента индивидуальную частоту проведения профилактических осмотров (но не реже одного раза в три месяца) (п. 8 Инструкции);
• отражает проведение профилактических осмотров в медицинских документах пациента (п. 7 Инструкции);
• принимает решение об отборе биологических образцов пациента для применения экспресс-тестов (тест-полосок, экспресс-пластин), предназначенных для определения наличия психоактивных веществ, или проведения лабораторного исследования по определению наличия в биологических образцах психоактивных веществ (ч. 1 п. 9 Инструкции);

Справочно: отбор, хранение и доставка на лабораторное исследование биологических образцов осуществляются в порядке, установленном соответствующей Инструкцией, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.08.2011 № 81. Экспресс-тесты используются в порядке, определяемом изготовителем экспресс-тестов в соответствии с законодательством (ч. 2 п. 9 Инструкции). 

• при необходимости оказывает пациенту медицинскую помощь в соответствии с клиническими протоколами (п. 6 Инструкции);
• решает вопрос о наличии (отсутствии) у пациента синдрома зависимости от психоактивных веществ в случае продолжения потребления им психоактивных веществ свыше двух лет. При отсутствии у пациента синдрома зависимости от психоактивных веществ осуществление медицинских профилактических осмотров пациента продолжается (п. 11 Инструкции). При установлении наличия у пациента диагноза синдрома зависимости от психоактивных веществ наблюдение таких пациентов осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке осуществления диспансерного наблюдения (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2017 № 95;

От редакции
Об осуществлении диспансерного наблюдения читайте в статье Короткевич Т. «Памятка по организации диспансерного наблюдения при оказании психиатрической помощи»

• принимает решение о прекращении осуществления профилактических осмотров по основаниям, перечисленным в п. 12 Инструкции.

Какие мероприятия осуществляются при проведении профилактических осмотров?

Профилактические осмотры включают в себя:

• выявление причин и условий, способствующих потреблению пациентом психоактивных веществ;
• мероприятия в целях снижения вероятности возникновения у пациента психических и поведенческих расстройств вследствие потребления психоактивных веществ. Например, мотивирование пациента на оказание ему психологической помощи, направление пациента с его согласия для оказания психологической помощи к психологу организации здравоохранения, при необходимости направление пациента с его согласия для оказания ему психотерапевтической помощи к врачу-психотерапевту организации здравоохранения, назначение симптоматического медикаментозного лечения;
• предоставление пациенту информации по вопросам воздействия психоактивных веществ на организм, негативных медицинских и социальных последствий потребления психоактивных веществ;
• информирование пациента о необходимости ведения им здорового образа жизни;
• мотивационное консультирование пациента с риском развития психических и поведенческих расстройств вследствие потребления психоактивных веществ в целях формирования у него приверженности к ведению здорового образа жизни, отказу от потребления психоактивных веществ или изменению характера такого потребления;
• иные меры профилактической направленности.

Иными мерами профилактической направленности могут являться:

• выдача пациенту рекомендаций по посещению общественной организации, которая организует мероприятия по профилактике зависимых форм поведения;
• консультирование пациента социальным работником организации здравоохранения путем предоставления информации о возможности получения адресной социальной помощи, оказание содействия в трудоустройстве (при необходимости);
• психологическая поддержка членов семьи пациента (при совместном обращении);
• использование методов арт-терапии для профилактики зависимых форм поведения и др.

Какова продолжительность и частота проведения профилактических осмотров?

Продолжительность. Продолжительность осуществления профилактических осмотров пациента определяется с учетом выявленных у последнего психических и поведенческих расстройств вследствие потребления психоактивных веществ, а также достижения пациентом воздержания от потребления психоактивных веществ или существенного изменения характера такого потребления и составляет:

• один год — при установлении потребления психоактивных веществ без развития у пациента выявленных последствий для состояния здоровья по коду Z МКБ-10;
• от одного года до двух лет — при установлении потребления психоактивных веществ с вредными последствиями (без признаков синдрома зависимости от психоактивных веществ) (код F 1x. 1 по МКБ-10) (п. 10 Инструкции).

Частота. Профилактические осмотры пациента осуществляются не реже одного раза в три месяца. При необходимости и наличии согласия пациента врач — психиатр-нарколог может установить иную частоту проведения профилактических осмотров — чаще, чем один раз в три месяца (п. 8 Инструкции).

По каким основаниям прекращается осуществление профилактических осмотров?

Исчерпывающий перечень оснований к прекращению осуществления профилактических осмотров пациента определен в п. 12 Инструкции. Таких оснований всего пять:

• воздержание пациента от потребления психоактивных веществ в течение сроков, указанных в ч. 1 п. 10 Инструкции;
• осуждение к лишению свободы или ограничению свободы с направлением в исправительное учреждение открытого типа на срок свыше одного года. В этом случае профилактическое наблюдение продолжается в учреждении уголовно-исполнительной системы врачом — психиатром-наркологом такого учреждения;
• отсутствие сведений о пациенте в течение одного года;
• смерть пациента;
• существенное изменение характера потребления психоактивных веществ при отсутствии документально подтвержденных негативных медицинских и социальных последствий потребления психоактивных веществ.

Под существенным изменением характера потребления психоактивных веществ следует понимать либо полный отказ от их потребления, либо значительно более редкое потребление психоактивных веществ, например только «за компанию». Информацию об этом предоставляет врачу-специалисту сам пациент либо члены его семьи.

Об отсутствии подтвержденных негативных медицинских последствий потребления психоактивных веществ свидетельствует отсутствие фактов обращения пациента за оказанием медицинской помощи, например, госпитализации в стационар в состоянии, вызванном потреблением психоактивных веществ, в связи с передозировкой психоактивного вещества либо для лечения сопутствующих соматических заболеваний.

Об отсутствии подтвержденных негативных социальных последствий потребления психоактивных веществ свидетельствуют следующие факты: сохранение семьи пациента, его трудоустройство, отсутствие административных правонарушений, совершенных в состоянии наркотического опьянения, верификация отсутствия состояния опьянения, вызванного потреблением психоактивных веществ, при проведении медицинского освидетельствования.

Для уточнения и документального подтверждения всех указанных обстоятельств врач — психиатр-нарколог может предложить пациенту предоставить соответствующие подтверждающие документы (например, медицинскую справку о состоянии здоровья, справку и характеристику с места работы и др.).

Организациями здравоохранения также практикуется направление запросов в территориальный орган внутренних дел по месту жительства пациента в целях уточнения наличия (отсутствия) фактов противоправного поведения пациента в состоянии опьянения (при наличии письменного согласия пациента на данный запрос).

Как следует оформлять прекращение осуществления профилактических осмотров пациента? 

Кроме оснований к прекращению осуществления профилактических осмотров пациента Инструкция не содержит норм, определяющих порядок принятия решения и оформления прекращения осуществления профилактических осмотров.

На практике порядок прекращения осуществления профилактических осмотров пациентов может быть следующий.

ШАГ 1. Принятие решения о прекращении осуществления профилактических осмотров пациента при наличии одного или нескольких оснований, предусмотренных п. 12 Инструкции. Такое решение может принять врач — психиатр-нарколог единолично либо врачебно-консультационная комиссия (далее — ВКК). Второй вариант, на наш взгляд, предпочтительнее, т.к. минимизирует возможный субъективный подход при принятии данного решения и предотвращает появление спорных случаев.

ШАГ 2. Внесение врачом — психиатром-наркологом в медицинские документы пациента записи о прекращении профилактических осмотров с указанием заключения ВКК и соответствующих оснований прекращения. К медицинской карте пациента должны быть приобщены все доступные документы, которые будут свидетельствовать об обоснованности принятого решения.

ШАГ 3. Уведомление пациента о прекращении осуществления профилактических осмотров. После принятия такого решения о нем целесообразно информировать пациента (кроме случая смерти пациента). Уведомить можно устно при его последнем посещении врача — психиатра-нарколога. Если этого сделать невозможно, то целесообразно направить письменное уведомление по месту жительства (месту пребывания) пациента.