В статье рассмотрены некоторые проблемные вопросы, связанные с применением телемедицинских консультаций (далее — ТМК) «врач — врач» частными медицинскими организациями.
В настоящее время в Беларуси функционирует Республиканская телемедицинская система унифицированного медицинского электронного консультирования (далее — РТМС), пользователями которой являются государственные организации здравоохранения. В 2020 г. в связи с ухудшением в Беларуси эпидемиологической ситуации, вызванной распространением в мире коронавирусной инфекции COVID‑19, вопрос дистанционного медицинского консультирования приобрел особую актуальность, особенно для частных медицинских организаций. В то же время для последних нормативная правовая база, определяющая порядок применения телемедицинских технологий, за годы развития телемедицины не сложилась.
В государственном же секторе здравоохранения приняты правовые, организационные и технологические меры, обеспечивающие возможность проведения ТМК.
Сейчас основным нормативным документом, который определяет принципы организации процесса телемедицинского консультирования в Беларуси, участников этого процесса и их взаимоотношения, права, обязанности, ответственность, а также регламенты функционирования и технические требования к формам обмена медицинской информацией является Положение о телемедицинском консультировании в Республике Беларусь, утвержденное приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.10.2017 № 1250 (далее — Положение и приказ № 1250 соответственно).
До разработки Положения в 2010 г. первым заместителем Министра здравоохранения Республики Беларусь была утверждена Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.05.2010 № 44 «Телемедицинское консультирование в Республике Беларусь» (далее — Инструкция ТМК). Согласно общим положениям Инструкции ТМК она была создана с целью нормативного обеспечения реализации Государственной программы информатизации Республики Беларусь на 2003–2005 гг. и на перспективу до 2010 г. «Электронная Беларусь», утвержденная постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 27.12.2002 № 1819, и представляла собой рекомендации по развитию системы ТМК в стране. В 2017 г. на смену Инструкции ТМК пришло Положение.
Прежде чем продолжить, хотелось бы обратить внимание работников некоторых государственных организаций здравоохранения, особенно в регионах, на один момент. В настоящее время при реализации мероприятий и оформлении документов по вопросам проведения ТМК следует учитывать положения приказа № 1250, а не Инструкции ТМК.
Справочно: согласно приказу № 1250 начальникам главных управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям государственных организаций, подчиненных Минздраву, поручено организовать проведение консультирования с использованием РТМС специалистами подведомственных организаций здравоохранения, руководствуясь указанным приказом, а также в двухнедельный срок обеспечить приведение в соответствие с ним локальных нормативных правовых актов и принять иные меры по его реализации.
Вернемся к частным медицинским организациям.
Исходя из практических интересов частного медицинского бизнеса и имеющегося правового регулирования, вопрос дистанционного медицинского консультирования с применением телекоммуникационных технологий можно рассматривать в двух направлениях:
1. Дистанционное консультирование «врач — пациент».
2. Дистанционное консультирование «врач — врач».
В свою очередь, каждое из указанных направлений можно рассматривать в контексте следующих аспектов:
В данной статье в контексте указанных аспектов рассмотрим второе направление, т. е. дистанционное консультирование «врач — врач», в двух вариантах:
Для частной медицинской организации с коммерческой точки зрения, бесспорно, наиболее актуален вопрос возможности дистанционного консультирования «врач — пациент». В то же время дистанционные консультации «врач — врач», на наш взгляд, также имеют и коммерческий, и имиджевый потенциал по двум направлениям:
1. В работе врача частной клиники (особенно если клиника находится не в Минске) может потребоваться консультация коллеги с более высокой квалификацией, более обширным опытом либо по другой специальности.
ПРИМЕР
Врач — акушер-гинеколог частной клиники оказывает медицинскую помощь пациентке по поводу бесплодия. Пациентка имеет лабораторные результаты гормонов щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы. Необходима консультация врача-эндокринолога, а в данной клинике такого специалиста нет. В этом случае, если между указанной клиникой и клиникой, в которой есть врач-эндокринолог заключить договор на оказание услуг по ТМК, то пациентка со своим лечащим врачом-гинекологом сможет получить ТМК врача-эндокринолога.
Данная услуга, прежде всего, реализует доступность оказания медицинской помощи населению, экономит время пациента. Также для частных организаций появляется дополнительный источник дохода.
2. Если в клинике работают врачи, например с высшей квалификационной категорией, имеющие степень кандидата или доктора медицинских наук, либо с редкими специальностями и высоким уровнем квалификации, то такая клиника могла бы на платной основе предлагать другим частным клиникам услуги по консультированию «врач — врач».
Далее с учетом изложенных двух направлений востребованности рассмотрим вопросы дистанционного консультирования «врач — врач» в контексте обозначенных выше аспектов.
Изучая возможность обращения врача частной клиники в порядке телемедицинской конференции к врачу государственной организации здравоохранения с точки зрения норм Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов) (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 20.12.2008 № 224) (далее — Инструкция о консультациях), мы подготовили обращение в Минздрав, в котором просили ответить, в частности, на следующие вопросы:
1. Имеет ли право организация здравоохранения негосударственной формы собственности обратиться к другой организации здравоохранения негосударственной формы собственности за консультацией врача-специалиста, имеющего по сравнению с лечащим врачом более высокий уровень знаний (опыт работы) по оказанию медицинской помощи при заболевании (заболеваниях) или имеющего иную квалификацию (не заявленную в лицензии)?
2. Имеет ли право организация здравоохранения негосударственной формы собственности обратиться за консультацией врача-специалиста в государственную организацию здравоохранения? Если да, то на какой основе (платной или бесплатной)?
Резюмирующая часть ответа Минздрава заключается в следующем.
«Инструкция не предусматривает обращение за телемедицинской консультацией организации здравоохранения негосударственной формы собственности к организации здравоохранения негосударственной формы собственности, равно как и к организации здравоохранения государственной формы собственности.
Организация здравоохранения государственной формы собственности имеет возможность обратиться к организации здравоохранения государственной формы собственности для оказания телемедицинской консультации на бесплатной основе».
Пока данный вопрос оставим в таком объеме его освещения. Свои комментарии к ответу дадим в материале следующего номера журнала. Там же можно будет ознакомиться с неприведенной частью ответа Минздрава, содержащей аргументы в пользу указанных выводов. Предварительно отметим, что не все приведенные в ответе Минздрава аргументы нами оцениваются как бесспорные.
Что касается возможности обращения частной медицинской организации за ТМК к государственной медицинской организации, то пока ограничимся следующим заключением. Ответ на наше обращение готовился за подписью руководителя ГУ «Республиканский центр организации медицинского реагирования». РТМС создавалась государством для использования государственными организациями здравоохранения, поэтому понятно, почему данный вид ТМК на практике не возможен.
В связи с этим далее будем рассматривать возможность проведения ТМК между частными медицинскими организациями.
При наличии приведенных выводов из ответа Минздрава может показаться, что рассматривать вариант ТМК между частными медицинскими организациями нет смысла. Однако, как указывает в своем ответе Минздрав, основным потребителем результатов консультации «врач — врач» является лечащий врач пациента, а не сам пациент. Учитывая также то обстоятельство, что Минздрав урегулировал порядок проведения ТМК только для государственных медицинских организаций, а сфера отношений между частными медицинскими организациями по данному вопросу не урегулирована, то отношения между ними регулируются нормами гражданского законодательства. Следовательно, можно допустить идею, что отсутствие правового регулирования проведения ТМК между частными организациями предоставляет последним свободу в выборе телекоммуникационных технологий и порядка дистанционного консультирования с соблюдением при этом требований законодательства об обращении с персональными данными граждан, информацией, составляющей врачебную тайну и др. В ином случае частные медицинские организации могут предусмотреть в своих локальных правовых актах порядок ТМК, аналогичный установленному Положением с исключениями, учитывающими особенности отношений между частными организациями, и предусмотреть особенности реализации ТМК в заключаемом договоре об услугах по ТМК. В качестве основы для разработки такого договора можно использовать примерную форму договора о проведении врачебных консультаций (консилиумов) в государственных организациях здравоохранения (утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 04.06.2010 № 594).
Теперь обратимся к положениям Инструкции о консультациях.
В соответствии с п. 10 Инструкции о консультациях допускается проведение врачебной консультации (консилиума) в режиме телемедицинской конференции. Сразу отметим, что в Положении данный термин не используется. В Инструкции ТМК использовался термин «телеконференция», под которым понимался способ коллективного общения между удаленными участниками конференции.
Согласно п. 1 Инструкции о консультациях она определяет порядок проведения врачебных консультаций (консилиумов) в организациях здравоохранения, других организациях, в т. ч. организациях, которые наряду с основной деятельностью осуществляют медицинскую деятельность, и у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность. При этом в п. 10 Инструкции о консультациях, на основании которого и был принят приказ № 1250 с Положением, не содержится исключения для применения нормы данного пункта частными медицинскими организациями. В других нормах данной Инструкции также нет таких ограничений.
Еще один интересный момент: Закон о здравоохранении в действующей редакции не регламентирует применение ТМК. Однако проект Закона о внесении изменений в Закон о здравоохранении, принятый на текущий момент в первом чтении, содержит статью об оказании медицинской помощи, медицинском наблюдении и проведении медицинских экспертиз с применением телемедицинских технологий. Особенности оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий будут определены Минздравом (письмо Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.05.2020 № 3-1-8/8945).
Иными словами, есть вероятность, что с включением указанной статьи в Закон о здравоохранении у частных медицинских организаций появится возможность применения ТМК. Возможно, даже с использованием РТМС. При этом особенности могут быть определены Минздравом с учетом положений приказа № 1250 и утвержденного им Положения.
Подведем промежуточный итог рассмотренному.
Действующее законодательство не регулирует применение ТМК в отношениях между частными медицинскими организациями, а также частными и государственными медицинскими организациями, что дает возможность двоякого толкования сложившейся правовой ситуации:
В качестве аргументов к допустимости второго варианта выступает отмеченное действие Инструкции о консультациях по кругу лиц (п. 1), всеобщий характер нормы п. 10 Инструкции о консультациях о режиме телемедицинской конференции, отсутствие в законодательстве запрета на проведение ТМК между частными медицинскими организациями и то, что конечный потребитель результатов ТМК — врач, а не пациент.
