*Документ (на англ.) можно скачать по ссылке
Редакция: Вячеслав Иванович, давайте рассмотрим первый целевой показатель. Каковы его значение в Беларуси и пути достижения?
Вячеслав Иванович: В Беларуси по итогам 2018 года значение показателя выявления ВИЧ‑инфекции улучшилось и составило 80,6 % от оценочного числа ЛЖВ.
Отечественной системой здравоохранения предпринимаются очень активные широкомасштабные усилия по увеличению доступности и охвата тестированием и применению инновационных подходов к тестированию. В Докладе указано, что Республика Беларусь занимает второе место в Европейском регионе ВОЗ по охвату тестированием на ВИЧ после Люксембурга. И в 2018 году тестирование на ВИЧ прошли 17 % населения. Однако возникает вопрос: а тех ли мы тестируем и рационально ли проводить такое количество тестов? Ведь несложно протестировать население, регулярно обращающееся за медицинской помощью, но распространенность ВИЧ среди общего населения в десятки раз меньше, чем среди так называемых групп риска, а они как раз остаются «труднодоступными», закрытыми и недостаточно охваченными профилактическими услугами.
С другой стороны, распространенный стереотип, что ВИЧ‑инфекция является проблемой исключительно групп риска, приводит к тому, что самый большой процент позднего выявления ВИЧ отмечен среди гетеросексуальных мужчин и людей старших возрастных групп, которые ошибочно считают, что проблема ВИЧ их не касается.
Поэтому в достижении первых «90», как и двух других, важна работа в нескольких направлениях.
Первое связано с уменьшением стигмы и дискриминации, связанных с ВИЧ, а также обеспечением сохранения врачебной тайны и конфиденциальности обращения за медицинской помощью, что особенно важно для представителей ключевых групп населения — потребителей инъекционных наркотиков (далее — ПИН); мужчин, практикующих секс с мужчинами (далее — МСМ); мужчин и женщин, оказывающих секс-услуги, которые часто сталкиваются с дискриминационным отношением к ним со стороны медицинских работников.
Второе связано с улучшением общей информированности населения и медицинских работников о ВИЧ/СПИДе, необходимости и возможностях тестирования, путях передачи и лечении.
Ред.: Какие вы видите проблемы в реализации первого направления и какова роль руководителя организации здравоохранения в создании условий для его реализации?
В.И.: Стигма является сложным социальным явлением, и быстрого влияния на нее ожидать сложно. А вот изменять дискриминационные практики и нормативные правовые документы можно и нужно. На мой взгляд, ухудшению ситуации по выявлению случаев ВИЧ‑инфекции, в частности среди потребителей инъекционных наркотиков, способствовало принятие постановления Правительства (Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 18 декабря 2014 г. № 1192 «Об утверждении Положения о порядке представления организациями здравоохранения в правоохранительные органы информации, составляющей врачебную тайну»), которое обязывает государственные организации здравоохранения передавать информацию о лицах, страдающих наркоманией и состоящих под диспансерным наблюдением, в территориальные органы внутренних дел. По результатам исследования, проведенного Республиканским центром наркологического мониторинга и превентологии, страх постановки на учет, боязнь попасть в поле зрения МВД, боязнь ареста и лишения свободы, отсутствие анонимности являются главными причинами, препятствующими обращению к врачу-наркологу (информация из выступления Кралько А. А. по теме «Проблемные вопросы выявления и профилактики латентной наркомании» на международной научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике и лечению наркомании», прошедшей 14 ноября 2018 г. в Минске). Мы также имеем данные о значительном сокращении (в 4–6 раз) числа обращений за анонимной помощью в наркологические диспансеры, что, конечно же, ведет к росту так называемой скрытой (латентной) наркомании. Ухудшает ситуацию также криминализация потребления накотиков. В результате, в период после 2013 года мы наблюдаем более чем двукратное увеличение распространенности ВИЧ‑инфекции среди ПИН. Помимо этого, избегая обращения за медицинской помощью, потребитель наркотиков не получает необходимую консультацию, заместительную опиоидную терапию, не проходит тестирование на гепатиты и диагностику туберкулеза, не имеет доступа к вакцинации против гепатита В и т. д.
Другая проблема связана со страхом дискриминационного отношения к представителям ключевых групп и огласки со стороны медицинских работников. Особенно остро эта проблема может ощущаться в маленьких городах, где многие друг друга знают.
Таким образом, задача руководителя организации здравоохранения — обеспечить на должном уровне соблюдение врачебной тайны, формирование толерантности медперсонала в отношении представителей ключевых групп и профилактических настроений среди последних. Данную работу рекомендуем проводить с учетом результатов и рекомендаций, изложенных в отчете об исследовании уровня стигмы к группам населения, затронутым ВИЧ‑инфекцией, среди сотрудников учреждений здравоохранения под авторством Кечиной Е. А. * (далее — Исследование).
*Исследование Кечиной Е.А. можно скачать по ссылке
Ред.: Какова ситуация с реализацией второго направления и задачи руководителя?
В.И.: В данном случае важно повысить общую информированность как населения, так и медицинских работников о ВИЧ/СПИДе, необходимости и возможностях тестирования, путях передачи и лечении.
Сегодня в алгоритм тестирования (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 41 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией») в медучреждениях введен экспресс-тест на ВИЧ. Основное его преимущество в том, что не нужно несколько дней ждать результатов как, например, при тесте ИФА. Он делается за несколько минут и приравнивается к первому тесту ИФА. Для постановки диагноза «ВИЧ‑инфекция» необходимо сделать три теста. Если результат первого теста положительный, обратившемуся тут же возьмут два оставшихся, подтверждающих теста. Поэтому руководителю важно обеспечить наличие экспресс-тестов на ВИЧ в каждом учреждении.
Беларусь стала одними из первых государств, которое внедрило рекомендации ВОЗ по самотестированию. Тесты для самотестирования по слюне выпускаются национальным производителями и продаются в аптеках. И хотя такой тест не приравнивается к первому тесту названного алгоритма, он позволяет человеку в спокойной обстановке узнать свой ВИЧ‑статус и затем обратиться за подтверждением диагноза в медицинское учреждение.
Таким образом, одна из задач руководителя организации здравоохранения — информировать население непосредственно и через медицинских работников о возможностях экспресс-тестирования на ВИЧ, в т. ч. самотестирования.
Необходимость в регулярном информировании медицинских работников, в т. ч. по вопросам путей передачи ВИЧ, обусловлена результатами упомянутого Исследования, которое выявило у части опрошенных врачей, помимо прочего, наличие излишних опасений по передаче ВИЧ несуществующими путями.
Ред.: Как обеспечить выполнение второго показателя — повышения охвата лечением ВИЧ‑инфицированных?
В.И.: По итогам 2018 года данный показатель в Беларуси составил 74,1 %. Важно понимать, что лечение ВИЧ является одновременно и профилактикой его распространения, поскольку человек, который постоянно лечится и имеет неопределяемую вирусную нагрузку, не передает инфекцию другим, даже при незащищенном сексе. В тех странах, где охват лечением большой, количество новых случаев неизменно уменьшается. Еще в 2015 г., по результатам исследований, ВОЗ определила, что чем раньше назначается лечение, тем лучше прогноз как для индивидуума, так и для общественного здоровья. С января 2018 г. в Беларуси в полном объеме внедрен принцип ВОЗ «Лечение всех». То есть каждый человек независимо от стадии ВИЧ‑инфекции получает лечение за счет государства. До этого терапия назначалась только в случае, если количество СД4-клеток у пациента падало ниже показателя 350.
Для достижения рассматриваемого показателя следует обратить внимание на следующие моменты.
Первый — это четкое и эффективное взаимодействие негосударственных и государственных организаций, а также санитарно-гигиенических и клинических служб между собой, чтобы каждый случай выявления ВИЧ‑инфекции был подтвержден согласно действующему алгоритму и доведен до назначения лечения. К сожалению, у нас ответственность по выявлению и лечению ВИЧ разделены между санитарной и лечебной службами, что удлиняет путь пациента от первого тестирования до фактического старта терапии. И одна из задач руководителей — способствовать сокращению этого времени и уменьшать потери пациентов на этом пути.
Второй — это обеспечение приверженности лечению ЛЖВ, в т. ч. представителей ключевых групп, в особенности находящихся в трудном социальном положении. Чтобы обеспечить приверженность человека к лечению ВИЧ, территориальной организации здравоохранения необходимо стать частью мультидисциплинарной команды, включающей в себя также представителей негосударственных некоммерческих организаций (далее — ННО), которая предоставит пациенту с ВИЧ, помимо прочего, доступ к психологической и социальной помощи, поддержке со стороны пациентских организаций. Руководителям указанных территориальных организаций необходимо создавать условия для командной работы, чтобы ННО имели возможность работать вместе с врачами. Это, в частности, можно сделать путем выделения в аренду площадей (кабинетов) для сотрудников ННО в медучреждениях. Положительным примером такого сотрудничества является опыт организации «Позитивное движение».
Третий момент — сроки выдачи препаратов. Исследования показали, что для приверженных лечению пациентов чем больше промежуток, на который выдаются препараты, тем стабильнее их посещение учреждения для получения препаратов. Лучшие результаты показал полугодовой промежуток между визитами.
Четвертый момент — обеспечение удобства организации приема и сдачи анализов. Согласно существующему протоколу лечения ВИЧ‑позитивные лица должны регулярно сдавать анализы, в частности анализ на вирусную нагрузку, СД4. Пациенту наверняка удобно его сдавать одновременно с визитом за препаратами. Это можно реализовать, например, увеличив время приема анализов. Важно также разделить прием медсестры и врача — в большинстве стран мира они не ведут совместный прием. И это вопрос не только конфиденциальности информации, но и рациональности и эффективности использования их труда, а также удобства пациента. В Беларуси же, чтобы получить очередную партию препаратов (при пожизненном лечении), пациент должен записаться на прием к врачу, хотя выдачу препаратов вполне может осуществлять медсестра. В то же время врач может уделить большее внимание первичным пациентам и (или) тем, кому не подходит лечение, у кого проявились побочные эффекты от терапии.
Ред.: Каково значение третьего целевого показателя в Беларуси и какие меры способствуют его достижению?
В.И.: По итогам 2018 года процент людей, получающих антиретровирусную терапию, у которых наблюдается вирусная супрессия, составил 64,6 %. На достижение целевого значения данного показателя влияет множество факторов, в т. ч. перечисленные выше. На мой взгляд, главный из них — это обеспечение приверженности пациентов лечению. По мнению экспертов, при постоянном приеме современной трехкомпонентной антиретровирусной терапии продолжительность жизни человека, живущего с ВИЧ, не отличается от продолжительности жизни человека без ВИЧ.
Ред.: Вячеслав Иванович, в завершение нашей беседы хочу спросить: на каких моментах, обеспечивающих положительный эффект от организационных мероприятий по борьбе и профилактики ВИЧ, вы бы еще акцентировали внимание читателей?
В.И.: Прежде всего, в Беларуси важно добиться того, чтобы профилактические мероприятия, традиционно проводимые за счет помощи Глобального фонда (Государственно-частное партнерство и международное финансирующее учреждение, задача которого заключается в привлечении и распределении дополнительных ресурсов для профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, туберкулезом и малярией), начали проводиться за счет государства. Сегодня действует Закон о социальном обслуживании, которым предусмотрено выделение ННО государственных субсидий на оказание социальных услуг и реализацию социальных проектов в рамках государственного социального заказа. И здесь важная роль принадлежит руководителям территориальных организаций здравоохранения, поскольку именно они, работая с местными органами исполнительной и законодательной власти, являющимися заказчиками в процедуре госсоцзаказа, могут определять направления, проекты (в т. ч. для ключевых групп) и мероприятия, которые должны проводиться в рамках госсоцзаказа.
Также рекомендую руководителям и их заместителям по медицинской части ознакомиться с передовой практикой здравоохранения в сфере противодействия ВИЧ‑инфекции в Европейском регионе. В 2018 г. Европейское региональное бюро ВОЗ составило сборник примеров такой практики*, в числе которых есть примеры опыта Беларуси.
*Сборник примеров передовой практики здравоохранения в сфере противодействия ВИЧ-инфекции в Европейском регионе ВОЗ вы можете скачать по ссылке
Таким образом, в вопросах профилактики и борьбы с ВИЧ важно учитывать опыт других стран и развивать сотрудничество между государственным и негосударственным секторами. Именно совместная работа показывает максимальную эффективность и результативность для целей общественного здоровья.
Ред.: Спасибо, Вячеслав Иванович, за интересное интервью.
А. ФЕДЧЕНКО
