Статья посвящена одному из перспективных и инновационных направлений медицинского образования — симуляционному обучению и аттестации. В данной статье рассмотрены вопросы соотношения симуляционной и клинических форм обучения, аргументы в пользу их необходимого сочетания, основанные на исследовании комплекса профессиональных практических навыков, преподаваемых в медицинском университете.
В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация: прогресс медицинской науки и достижения практического здравоохранения стали причиной проблем в организации и реализации подготовки будущих врачей.
Развитие отечественного здравоохранения, стремительное развитие технологий лечения, повышение эффективности профилактической работы привели к сокращению заболеваемости, изменению ее структуры и, как следствие, сокращению числа и разнообразия тематических пациентов клиник медицинских университетов.
В то же время повышение требований к качеству и срокам оказания медицинской помощи, возрастание технологичности диагностических и лечебных элементов, реализуемых в сжатые временные промежутки, привело к повышению требований к освоению будущими врачами практических навыков в додипломной подготовке и их поддержанию в процессе профессиональной деятельности. Традиционные формы обучения не всегда позволяют решить эти задачи.
В связи с этим в последние годы в Беларуси наряду с клинической формой обучения широко внедряются технологии симуляционного обучения, которое представляет собой имитацию клинической ситуации с использованием биологических, механических, электронных и виртуальных моделей.
Симуляционное обучение прочно вошло в систему как среднего, так и высшего медицинского образования. Но в процессе его внедрения сформировалось неоднородное отношение к данной форме обучения.
1. Некоторые клиницисты считают, что медицинское образование должно быть консервативным, ссылаясь на то, что традиционное медицинское образование, формирующее практические навыки при работе с пациентом, обеспечило функционирование системы здравоохранения в СССР, а затем и в Республике Беларусь, на достаточном уровне.
2. Симуляционное обучение является не более чем данью моде и не способно развивать клиническое мышление будущего врача. Классическая клиническая форма обучения «у постели пациента» является фундаментом для формирования практических компетенций, и даже самый продвинутый тренажер не сможет заменить практику работы с реальным пациентом.
3. Законодательство Республики Беларусь позволяет проводить обучение будущих врачей и медицинских сестер в организациях здравоохранения, работая с реальными пациентами.
1. По мнению сторонников симуляционного обучения, такое обучение на современном этапе развития медицинского образования является единственной формой обучения, позволяющей не просто увидеть, а реально освоить большинство практических навыков, в т. ч. инвазивных, в условиях отсутствия риска нанесения вреда пациенту, обеспечив оптимальные условия освоения (кратность, длительность и график тренировок).
2. Обучение инвазивным и (или) дорогостоящим манипуляциям на пациенте проводить нецелесообразно как технически и экономически, так и по этическим и юридическим соображениям.
3. В настоящее время подготовка врачей отдельных специальностей (хирургов-эндоскопистов, гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, стоматологов) практически невозможна без применения симуляционных технологий.
Чтобы разобраться в том, чья позиция в большей степени обоснована, мы провели исследование, в ходе которого проанализировали весь комплекс преподаваемых в медицинском университете профессиональных практических навыков, формирующих практическую компетентность будущих врачей, т. е. всего — 913.
Использовалась экспертная форма оценки навыков по следующим показателям: 1) возможность отработки (освоения) практического навыка всеми обучающимися в клинической или симуляционной форме; 2) возможность клинической или симуляционной аттестации практического навыка.
По показателю возможности освоения результаты исследования позволили разделить все практические навыки на 4 группы.
Группа 1 (10 %) — практические навыки могут быть освоены только в клинической среде: например, такие как «ревизия брюшной полости», «первичная хирургическая обработка раны» и др. Симуляционное обучение не применяется, как правило, по техническим причинам (отсутствие симуляторов на определенные практические навыки). Данная группа имеет тенденцию к сокращению.
Группа 2 (25 %) — неинвазивные практические навыки, которые формируются, в основном, при клиническом обучении, а симуляционное обучение «дошлифовывает» их отдельные элементы. Наиболее ярким примером являются навыки обследования пациента (аускультация легких и сердца, пальпация и др.).
В группу 3 (30 %) мы включили практические навыки, которые сложно сформировать только при клиническом обучении, для формирования которых наиболее эффективна двухэтапная система подготовки: первый этап — симуляционное обучение, второй этап — клиническое обучение. В данную группу входят навыки мероприятий по уходу за пациентом, медсестринские и многие врачебные манипуляции, лапороскопическая хирургия и эндоскопическая диагностика, акушерско-гинекологические, неонатологические, реанимационные навыки.
К группе 4 (35 %) мы отнесли практические навыки, которые возможно отработать только при симуляционном обучении: реанимация, дефибрилляция, коникотомия, пункции и другие инвазивные манипуляции, мероприятия оказания экстренной и неотложной медицинской помощи.
Традиционный экзамен в медицинском образовании представляет собой, как правило, неструктурированный опрос и практические навыки позволяет оценивать лишь опосредованно, через объяснение действий, а не их демонстрацию. Это приводит к низкой надежности оценки практических компетенций.
Практико-ориентированная аттестация должна определять, может ли студент (врач) что-то делать, а не просто запоминать, говорить или писать об этом.
Рассмотрев мнение экспертов по возможности клинической или симуляционной аттестации практических навыков, мы получили следующие результаты.
Аттестация (в период зачета, экзамена) навыков 1-й группы крайне проблематична, т. к. в организационном плане сложно предоставить студентам в количестве 50–70 человек на клинической базе в ограниченный временной период (3–5 ч) тематические места аттестации (тематических пациентов, возможность проведения оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций на реальных пациентах и т. д.). Несмотря на то, что в учебных программах, экзаменационных билетах данные элементы декларируются как практические навыки, на самом деле аттестация их проходит в форме рассказа о методике или технике медицинской манипуляции, т. е. аттестация определяет знание, но не владение практическим навыком.
Во 2-й группе существует возможность аттестации «у постели пациента», но при условии наличия достаточного количества тематических пациентов, что в условиях клиники (с учетом соотношения студент / пациент) представляет реальные сложности, как и в случае практических навыков 1-й группы. В то же время при отсутствии реальных пациентов может использоваться одна из методик симуляционной формы обучения, такая, как использование «стандартизированных» пациентов — специально подготовленных актеров, играющих роль пациента.
Аттестация практических навыков 3-й и 4-й групп возможна только с использованием симуляционной формы.
Таким образом, наши исследования показали, что успешное формирование практических компетенций специалистов медицинского профиля может осуществляться только в условиях рационального использования как клинической, так и симуляционной формы обучения, где консенсус достигается не с точки зрения традиционализма или новаторства, а с точки зрения целесообразности и эффективности подготовки и аттестации специалистов.
От редакции
В следующих номерах журнала в рамках обозначенной темы будут рассмотрены вопросы унификации и стандартизации многообразия практических навыков, симуляционной аттестации и перспектив аккредитации медицинских специалистов, путей повышения уровня их компетентности.
Справочно:
Симуляционное обучение
Объем информации, которым владеет цивилизация, полностью обновляется каждые 5 лет. Освоение этого объема индивидуумом возможно только в процессе регулярного непрерывного образования.
В современном образовательном пространстве появилось множество технологий, одна из них — симуляционное обучение, которое является продуктом научных и производственных технологий, преобразованных в инновационное образовательное пространство.
Впервые симуляционные технологии появились в авиации. Постепенно применение симуляторов распространилось на различные отрасли, в т. ч. медицину.
В современной клинике первичное обучение практическим навыкам имеет некоторые ограничения: недостаток коммуникативных навыков у студентов и молодых врачей в общении с пациентами, дефицит времени для отработки каждого навыка, психологическая боязнь выполнения процедуры, высокий риск для здоровья пациента. В то же время получение теоретических знаний не представляет больших сложностей — в распоряжении студентов, интернов, ординаторов и слушателей имеются программы повышения квалификации, книги, статьи, лекции, видеоматериалы, интернет-ресурсы.
Применение симуляционных технологий призвано повысить эффективность учебного процесса, уровень профессионального мастерства и практических навыков медицинских работников, обеспечивая им наиболее эффективный и безопасный переход к медицинской деятельности в реальных условиях. С помощью симуляционных методик можно отработать практические навыки обучающихся, что позволит им увереннее перейти к настоящим вмешательствам. При этом обеспечивается непрерывное профессиональное обучение медицинских кадров в соответствии с современными алгоритмами. В ходе обучения отрабатываются не только клинические навыки, но и умение общаться с коллегами и пациентами. Для этого созданы специальные тренажеры, симуляторы и разрабатываются игровые методики обучения, которые позволяют моделировать различные клинические ситуации, в т. ч. редко встречающиеся.
Источник: reanimatology.com
