Данной публикацией мы продолжаем тему проблематики симуляционного обучения в медицине Беларуси. Здесь рассмотрим примеры реализации на базе медицинского университета работ по унификации и стандартизации практических навыков, а также проблематику симуляционной образовательной среды.
Развитие информационных технологий вносит кардинальные изменения, в т. ч. в систему медицинского образования. Получение знаний глобализируется, образовательные интернет-ресурсы позволяют получать практически любые знания из любой точки доступа. Сокращается число аудиторных теоретических занятий, которые трансформируются в дистанционную форму получения знаний. Роль преподавателя заключается уже не столько в предоставлении информации, сколько в помощи в ее фильтрации.
Одновременно увеличивается количество профессиональных компетенций, которыми должен владеть медицинский специалист, которыми невозможно овладеть без освоения практических навыков и вне условий практико-ориентированной обучающей среды (клинической и / или симуляционной).
В целях подтверждения / опровержения того мнения, что уровень прилагаемых кафедрами усилий не соответствует уровню освоения практических навыков студентами, мы провели исследование, которое включало в себя анализ перечня, структуры, содержания практических навыков, формы обучения им и аттестации степени овладения ими в медицинском университете.
Результаты исследования позволили из всей совокупности практических навыков (более 1600) выделить одинаковые навыки с разным названием, одинаковые навыки с разным содержанием (методикой выполнения), практические навыки, которые таковыми не являются. По отдельным практическим навыкам существовало более 10 различных вариантов их описаний.
Изучая сайты дистанционного обучения медицинских университетов, мы выявили такую же проблему: пытаемся учить одному и тому же, но учим разному. Получается, как в английской пословице: мы учим видеть «мельницу на холме», хотя одни видят «большую мельницу на маленьком холме», другие — «маленькую на большом».
Для решения данной проблемы нами был разработан план действий, который в течение трех лет позволил в основном решить проблему межкафедральной унификации практических навыков в рамках медицинского университета.
Прежде всего, были выработаны критерии «практического навыка» в профессиональном и методическом плане, через которые, как через фильтр, были пропущены все 1600 первоначальных навыков.
Для проверки по этому критерию нами был предложен инструмент, предлагающий описать ситуацию, когда выполняется данный элемент профессиональной деятельности, с указанием роли врача (должности, места работы), обстановки применения (приемное отделение, палата, ординаторская и т. д.), условий применения (состояние пациента, клиническая картина). Данный инструмент позволил исключить из перечня профессиональных практических компетенций академические (практические навыки обучения, а не профессии). Это позволило сократить количество рассматриваемых навыков более чем на 400 позиций.
Данный критерий позволяет отделить понятие «практический навык» (уровень компетентности — «покажи, как») от понятия «знание» (уровень компетентности — «знаю, как»). Например, «Глубокая пальпация живота» (демонстрация без объяснения — практический навык), а «Методика глубокой пальпации живота» (объяснение методики — знание).
Демонстрация практического навыка может быть реализована, как правило, посредством обследования пациента, выполнения медицинской манипуляции или процедуры, заполнения медицинской документации, их комбинаций. В результате применения данного критерия отбора многие практические навыки изменили название и были объединены, что привело к сокращению их более чем на 200 позиций.
Указанные параметры выполнения должны быть сопоставимы с длительностью занятия или аттестации и количеством учебных мест.
В результате применения данного критерия отдельные практические навыки нами были разделены на этапы. Например, навык «Подготовка к переливанию крови и ее компонентов», был разделен на «Определение групповой принадлежности крови (система АВ0)», «Проведение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента», «Проведение пробы на резус-совместимость переливаемой крови», «Проведение биологической пробы на совместимость переливаемой крови».
В некоторых случаях отдельные практические навыки, наоборот, были объединены в более крупные процедуры. Например, практический навык «Выполнение внутримышечной инъекции» как этап аттестации может включать практические навыки, используемые для обучения: «Гигиеническая антисептика рук», «Подготовка рабочего места к выполнению инъекций и внутривенных инфузий», «Набор лекарственного средства из ампулы в шприц», «Дезинфекция шприца с иглой инъекционной одноразового применения», «Снятие контаминированных перчаток».
Методика аттестации и аккредитации специалистов здравоохранения с использованием симуляционных технологий должна быть единой не только на межкафедральном уровне одного вуза, но и внутри всей системы Министерства здравоохранения (использоваться всеми медицинскими вузами, колледжами, организациями здравоохранения).
С целью унификации содержания (порядка выполнения) практических навыков мы разработали структуру описания практического навыка, включающую разделы: «Разработчик», «Редактор», «Рецензент» с информацией и контактными данными, «Описание клинической ситуации» с указанием роли врача, описания состояния пациента, места действия; «Оснащение для выполнения практического навыка», «Порядок выполнения практического навыка», включающий три подраздела «Подготовительный этап», «Основной этап», «Заключительный этап».
Порядок выполнения практического навыка представляет собой скрипт, в котором прописаны конкретные пошаговые действия (процедура), демонстрирующие процесс выполнения практического навыка и / или приводящие к определенному результату профессиональной деятельности.
Для выполнения этой работы использовалась методика разработки wiki-документов: все навыки были размещены на сайте дистанционного обучения университета и каждый пользователь мог предлагать изменения, улучшающие методику выполнения практического навыка.
В результате выполненных работ:
Насущной задачей является проведение такой же работы в рамках всей страны. Ее выполнение позволит перейти к единым подходам в обучении, аттестации и аккредитации медицинских специалистов.
Симуляционное обучение на основе полученных знаний имеет возможность формировать профессиональную компетентность, но ее диапазон зависит не только от уровня освоения знаний и практических навыков. Он также зависит от среды, в которой формируются и проявляются поведенческие реакции. Формирование симуляционных учебных центров обязательно должно это учитывать.
В таком диапазоне компетентность вырабатывается при выполнении заданий, необходимых при выполнении трудовых действий, в условиях обучающей среды «учебный класс», как правило, включающей в себя зону размещения студентов и учебные места, позволяющие отрабатывать отдельные практические навыки.
Формирование такой обучающей среды в симуляционных центрах должно быть минимизировано, а несвязанное освоение практических навыков (simulation skill training) — применяться только на самых начальных этапах обучения.
Компетентность в таком диапазоне позволяет выработать обучающая среда «структурное подразделение». Она формируется при имитации мебели и медицинских изделий, характерных для конкретного помещения организации здравоохранения (больничной палаты, процедурного кабинета, перевязочной, родового зала и др.). В этих условиях имеется возможность реализовывать задачи, основанные на профессиональных стандартах (full simulation) с выполнением полидисциплинарных практических навыков, в т. ч. в виде группового тренинга.
Важнейшим компонентом формируемой здесь базовой компетентности являются коммуникативные компетенции.
Именно такая обучающая среда должна создаваться в симуляционных центрах.
Такой диапазон компетентности может быть достигнут в условиях решения мини-кейсов в обучающей среде «отделение больницы» (терапевтическое, хирургическое, урологическое и др.), как правило, с использованием тренажеров высокой реалистичности, стандартизированных пациентов и конфедератов (актеров, играющих роль медицинского персонала).
Такая обучающая симуляционная среда требует больших материальных ресурсов, площадей и времени подготовки. Более целесообразно формирование высокой компетентности не в симуляционной, а в реальной клинической среде обучения.
Наш опыт показывает, что, несмотря на широкое внедрение симуляционной формы обучения, сегодня обучающая среда в симуляционных центрах позволяет формировать компетентность только в минимальном диапазоне, концентрируя усилия на simulation skill training.
Таким образом, задача симуляционных центров ближайшего времени — постараться перейти к full simulation, что позволит формировать более высокий уровень компетентности.
