Ведение документации кабинета ультразвуковой диагностики

Медицинская документация организации здраво­охранения — часть системы управления качеством медицинской помощи. На ее основе можно сделать выводы о правомерности действий медицинских работников. Кроме того, она может защитить врача от необоснованных претензий пациентов. Именно поэтому важно вести и грамотно заполнять все необходимые бланки и журналы.

Согласно законодательству в кабинете ультразвуковой диагностики (далее — УЗД) имеется свой перечень основных документов, обязательных для ведения.

Положение о кабинете УЗД

Самым важным и первым документом в этом перечне является положение о кабинете УЗД. Оно состоит из нескольких глав:

• «Общие положения» (указывается на обеспечение пациентам консультативно-­диагностической помощи по УЗД, осуществление непосредственного руководства и консультативно-­диагностического процесса, организацию работы и ее контроль);
• «Основные задачи и функции» (оказание квалифицированной помощи, рациональное и эффективное использование кадровых и материально-­технических ресурсов, обеспечение соблюдения работниками правил и норм по охране труда, правил внутреннего распорядка, техники безопасности, противопожарной защиты и т. д.);
• «Права и обязанности» заведующего кабинетом УЗД и работников.

Это важно
Наличие НПА, приказов и распоряжений Министерства здравоохранения — обязательно.

Организационно-­правовые документы

В кабинете УЗД должны быть следующие организационно-­правовые документы: должностные инструкции, графики работы и табель использования рабочего времени работников кабинета УЗД, документы по охране труда и пожарной безопасности, ПВТР.

Медицинская документация

Прежде всего разберем основные журналы.

Журнал технического обслуживания медицинской техники

Этот журнал состоит из трех разделов. В первом разделе указываются все изделия медицинской техники, обслуживаемые по договору, с указанием наименования обслуживающей организации. В нашем случае указываются лишь аппарат УЗД и бактерицидный облучатель. Во втором разделе фиксируются замечания медицинского персонала о неисправности в работе изделий медицинской техники. В третьем — делается отметка о фактических посещениях работником ремонтного предприятия кабинета УЗД с кратким указанием проделанной работы.

Журнал учета и технического состояния аппаратов УЗД

Журнал ведется по форме согласно приложению 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.01.2010 № 51 «Об утверждении документации по службе ультразвуковой диагностики».

Он состоит из двух разделов. В первом разделе перечисляется все имеющееся в организации здравоохранения оборудование УЗД с указанием фирмы-­производителя, года выпуска, класса аппарата. Во втором разделе указываются все выявленные неисправности, а также отмечаются все произведенные работы по ремонту оборудования и их продолжительность. Записи заверяются подписью лица, проводившего ремонтные работы.

Журнал записи ультразвуковых исследований

Этот журнал ведется по форме № 050/у согласно приложению 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.12.2023 № 1915 «Об установлении форм первичной учетной медицинской документации». Все пациенты, которым выполнены ультразвуковые исследования, вносятся в этот журнал. Журнал состоит из двух частей.

Обязательные для заполнения графы левой части: порядковый номер, дата исследования, ФИО, возраст, адрес; правой части: объект исследования, результат исследования.

Журнал регистрации и контроля работы бактерицидного облучателя

Журнал ведется по форме согласно приложению 7 к Методическим рекомендациям по применению ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в лечебно-­профилактических учреждениях (утв. Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь 01.06.2001, рег. № 26-0101).

Журнал учета дезинфицирующих средств

Форма журнала должна соответствовать приложению 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.11.2002 № 165 «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения».

В качестве средств дезинфекции в Республике Беларусь используются только разрешенные в установленном порядке физические и химические средства. В целях недопущения выработки устойчивости циркулирующих в медицинском учреждении микроорганизмов к дезинфицирующим средствам рекомендуется периодически (не реже чем ежеквартально) чередовать препараты, в составе которых имеются различные действующие вещества, с обязательным их отражением в журнале.

Журнал приготовления дезинфицирующих растворов

Дезинфекция — обязательное профилактическое мероприятие, которое проводится в соответствии с графиком, установленным в учреждении, и зависит от специфики деятельности учреждения.

Дезинфицирующие растворы применяются медицинскими работниками для обработки рук, инструментов, поверхностей в кабинете УЗД. Применение дезинфицирующих средств позволяет уничтожить микроорганизмы. Дезраствор должен готовиться непосредственно перед началом проведения процедуры дезинфекции. При приготовлении дезинфицирующего раствора сведения о его названии, концентрации, объеме вносятся в журнал, который разрабатывается в произвольной форме согласно законодательству.

Журнал учета проведения генеральных уборок

Генеральная уборка должна быть обязательным комплексом дезинфекционных и санитарно-­гигиенических мероприятий в каждом учреждении медицинского назначения. В кабинете УЗД помещение, медицинское оборудование и мебель должны содержаться в чистоте. Для этого проводят как ежедневные, так и генеральные уборки.

Это важно
Периодичность проведения генеральных уборок должна быть строго установлена руководителем.

Для мониторинга фактического выполнения генеральных уборок их проведение фиксируется в журнале.

Журнал учета прохождения медицинского осмотра работниками

Предупреждению развития профессиональных заболеваний, негативного воздействия производственных факторов на здоровье работников, а также своевременному улучшению условий труда способствуют медицинские осмотры работников. Журнал ведется для отслеживания и учета прохождения работниками медицинских осмотров в организации. В нем записываются ФИО работника, должность, срок прохождения медицинского осмотра и его результаты.

Книги учета отходов

Книга учета отходов (форма ПОД‑9) применяется для ведения учета отходов производства в местах их образования (поступления). Заполняется она по форме 6.1 приложения 6 к экологическим нормам и правилам ЭкоНиП 17.01.06.001-2017 «Охрана окружающей среды и природопользование. Требования экологической безопасности» (утв. постановлением Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь от 18.07.2017 № 5-Т).

Для каждого наименования отходов отводится отдельный лист или отдельная форма ПОД‑9. Учет отходов осуществляется исходя из фактического объема отходов, определяемого путем взвешивания, замера расчетными методами по мере заполнения тары для сбора отходов производства.

Книга общего учета отходов (форма ПОД‑10) применяется для ведения учета образования отходов у субъектов хозяйствования, поступления отходов от физических лиц и (или) передачи отходов другим субъектам хозяйствования. Заполняется она по форме 6.2 того же приложения 6 к ЭкоНиП.

В кабинете УЗД должна быть и иная документация по отходам:

• инструкция по обращению с отходами производства;
• документы по инвентаризации отходов производства;
• разрешение на хранение и захоронение отходов производства;
• договор на обезвреживание медицинских отходов со специализированной организацией по обращению с отходами и др.

Протоколы ультразвуковых исследований

Специалисты УЗД, проводя различные исследования, обязаны в каждом случае использовать стандартные позиции и измерения органов и систем, применять соответствующие режимы. Данный подход позволяет максимально избегать диагностических ошибок и улучшает результат всех лечебно-­диагностических мероприятий.

В Республике Беларусь существуют унифицированные протоколы для наиболее часто применяемых ультразвуковых исследований, в которых указан необходимый минимум диагностических действий при проведении исследования.

Справочно: каждое конкретное учреждение может использовать дополнительные ультразвуковые характеристики и критерии.

Формы этих протоколов приведены в следующих НПА:

• инструкция по применению «Ультразвуковое исследование органов брюшной области и забрюшинного пространства, малого таза, плода, поверхностных органов, головного мозга и тазобедренных суставов у детей, сердца и сосудов (показания, оборудование, технические характеристики и унифицированные протоколы)» (утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь 03.10.2008, рег. № 076-0708);
• приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.03.2009 № 206 «Об утверждении форм протоколов функциональных и ультразвуковых исследований пациентов кардиологического профиля».