Как обеспечить безопасность трансфузиологической помощи?

Обязательное условие для переливания крови и ее компонентов

Основополагающие нормы, регулирующие вопросы переливания крови и ее компонентов, содержит Закон «О донорстве крови и ее компонентов»*.

* Закон Республики Беларусь от 30.11.2010 № 197-З «О донорстве крови и ее компонентов»

Обязательным условием переливания крови, ее компонентов реципиенту является наличие предварительного письменного согласия реципиента на переливание крови, ее компонентов. При этом реципиент должен быть письменно предупрежден о возможном ухудшении его здоровья в результате предстоящего медицинского вмешательства.

Справочно: реципиент — пациент, который нуждается в переливании крови, ее компонентов либо которому переливается кровь, ее компоненты по медицинским показаниям.

Если реципиентом является:

• несовершеннолетнее лицо, которое не приобрело в установленном порядке дееспособность в полном объеме, то переливание крови, ее компонентов осуществляется с письменного согласия одного из родителей, усыновителей (удочерителей), опекунов, попечителей;
• лицо, признанное в установленном порядке недееспособным, то переливание крови, ее компонентов осуществляется с письменного согласия его опекуна;
• лицо, не способное по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, то переливание производится с письменного согласия супруга (супруги), а при его (ее) отсутствии — одного из близких родственников (родителей, усыновителей (удочерителей), совершеннолетних детей, в т.ч. усыновленных (удочеренных), родных братьев (сестер), внуков, деда (бабки)).

В случае, если переливание крови, ее компонентов должно быть выполнено срочно (неотложно), а лица, имеющие право дать такое согласие, отсутствуют или установить их местонахождение невозможно, решение принимается врачебным консилиумом, а при невозможности его проведения — лечащим врачом с оформлением записи в медицинских документах.

Требования безопасности при переливании крови и ее компонентов

При оказании ТП медицинские работники, в т.ч. средний медицинский персонал, обязаны выполнять требования безопасности при переливании крови и ее компонентов, установленные постановлением № 39*:

1. Определение групповой принадлежности крови реципиента в структурном подразделении и клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения по системе АВ0 Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ).
2. Проведение повторного определения групповой принадлежности крови по системе АВ0 ВОЗ из вновь полученного образца крови реципиента в случае расхождения результатов определения групповой принадлежности крови реципиента по системе АВ0 ВОЗ в структурном подразделении и клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения.
3. Определение групповой принадлежности крови реципиента по системе Резус ВОЗ в клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения.
4. Определение групповой принадлежности крови по системе АВ0 ВОЗ из образца крови реципиента и переливаемых эритроцитов непосредственно перед переливанием в структурном подразделении организации здравоохранения.
5. Определение наличия антиэритроцитарных аллоиммунных антител в крови реципиента перед каждым переливанием крови и ее компонентов в клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения.
6. Проведение пробы на совместимость сыворотки крови реципиента и эритроцитов донора по групповой принадлежности крови по системам АВ0 ВОЗ и Резус ВОЗ в структурном подразделении организации здравоохранения.

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.05.2011 № 39 «Об утверждении Инструкции о порядке создания и деятельности комиссий по контролю за переливанием крови и ее компонентов и установлении перечня требований безопасности при переливании крови и ее компонентов, критериев отнесения организаций здравоохранения к организациям здравоохранения с низкой трансфузиологической активностью» (по тексту — постановление № 39)

Общие требования к медицинскому работнику, осуществляющему реализацию крови, ее компонентов

Общие требования к медицинскому работнику, осуществля­ющему реализацию крови, ее компонентов, закреплены постановлением № 38*. Так, при реализации крови, ее компонентов медицинский работник отделения хранения и распределения продуктов крови и (или) экспедиции организации переливания крови обязан:

• идентифицировать контейнер с кровью, ее компонентами;
• проверить соответствие группы крови, резус-принадлежности реализуемой крови, ее компонентов;
• проверить целостность контейнера;
• проверить содержание этикетки (см. памятку);
• проверить срок годности.

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.05.2011 № 38 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления организациями переливания крови заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов на территории Республики Беларусь» (по тексту — постановление № 38)

Хранение крови, ее компонентов

Кровь и ее компоненты должны храниться при температуре, которая указана в данной инструкции или на этикетках контейнеров (бутылок) с кровью и ее компонентами (см. памятку). Температурный режим холодильников (морозильников) должен регистрироваться автоматически либо не менее двух раз в день в специальном журнале ответственным лицом под роспись (форма журнала утверждена постановлением № 88*).

* Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.10.2020 № 88 «Об утверждении Надлежащей практики хранения лекарственных средств» (по тексту — постановление № 88)

Лицо, ответственное за хранение крови и ее компонентов, в специальном журнале регистрирует дату их получения, дату и время выдачи в структурные подразделения организации здравоохранения в соответствии с представленной заявкой на трансфузионные среды — формы № 411/у-07, № 412/у-07, № 413/у-07, № 414/у-07, утвержденные приказом № 788*. В журнале должны быть подписи лиц, выдавших и получивших затребованные кровь и ее продукты.

* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.09.2007 № 788 «Об утверждении форм первичной учетной медицинской документации по трансфузиологии» (по тексту — приказ № 788)

Время выдачи регистрируется с целью определения дальнейшего использования возвращенных компонентов крови:

• эритроцитная масса, находившаяся при комнатной температуре более часа, использованию для переливания не подлежит в связи с риском бактериального роста и должна быть возвращена в учреждение-производитель или списана;
• размороженная и не перелитая больному доза свежезамороженной плазмы должна быть возвращена в ОПК или КТП, где врач делает на этикетке надпись «Переливанию не подлежит» и обеспечивает возврат компонента на станцию переливания крови (СПК) для фракционирования плазмы.

На заметку
Запрещается хранить эритроцитную массу на полках дверцы холодильника.

На всех этапах хранения крови, ее компонентов необходимо обеспечить:

• идентификацию крови, ее компонентов;
• раздельное хранение крови, ее компонентов по группам крови и резус-принадлежности;
• регистрацию данных наблюдений за условиями хранения.

Действия, необходимые перед переливанием крови, ее компонентов

Требования к медицинскому персоналу, прошедшему подготовку по вопросам клинической трансфузиологии и допущенному к проведению гемотрансфузий, изложены в Инструкции № 118-1103*.

* Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.12.2003 № 118-1103 «Переливание донорской крови и ее компонентов» (по тексту — Инструкция № 118-1103)

Перед тем как перелить гемотрансфузионную среду, согласно Инструкции № 118-1103 врач должен удостовериться в пригодности ее для переливания. Однако и медицинская сестра должна владеть знаниями и навыками в определении годности крови и ее компонентов для гемотрансфузии.

Что нужно проверить?

Проводится визуальный контроль содержимого бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, герметичности упаковки, правильности паспортизации. Так, проверяются:

• наличие номера;
• даты заготовки;
• обозначение группы и резус-принадлежности;
• состав антикоагулянта;
• срок годности;
• наименование учреждения-производителя.

Макроскопическая оценка качества консервированной крови и ее компонентов в основном сводится к выявлению бактериального загрязнения, наличия сгустков и гемолиза.

На заметку
Определять годность консервированной крови, эритроцитной массы нужно при достаточном освещении на месте хранения, т.к. малейшее взбалтывание крови может привести к ошибочному заключению из-за окрашивания плазмы в розовый цвет от смешивания с эритроцитами.

Критериями годности крови или эритроцитной массы для переливания являются:

• прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного гемолиза (красное окрашивание плазменного слоя);
• равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков;
• наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой.

При бактериальном загрязнении компонентов крови цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность и в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Если такие компоненты крови обнаружены, их переливать нельзя, они подлежат возврату в учреждение-производитель.

На заметку
Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на маркеры вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В и С, сифилиса, содержание аланинаминотрансферазы (АлАТ).

Контрольные исследования перед переливанием крови, ее компонентов

При переливании цельной донорской крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов необходимо провести контрольные исследования, которые осуществляются с участием медицинской сестры:

• определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВ0 и сверить результат с данными медицинской карты и с обозначением группы крови донора на контейнере (бутылке);
• определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сверить результат с записью на контейнере (бутылке);
• провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0;
• провести индивидуальную пробу на резус-совместимость;
• провести биологическую пробу (согласно Инструкции № 118-1103).

Какая документация должна быть в отделении, оказывающем ТП?

Главная, старшая медицинские сестры обеспечивают наличие следующей медицинской документации в отделении (утверждена приказом № 788):

• форма № 411/у-07 «Журнал учета заявок на плазму из организаций здравоохранения»;
• форма № 412/у-07 «Журнал учета заявок на концентрат тромбоцитов из организаций здравоохранения»;
• форма № 413/у-07 «Журнал учета заявок на эритроцитсодержащие трансфузионные среды из организаций здравоохранения»;
• форма № 414/у-07 «Журнал учета заявок на препараты крови»;
• форма № 459/у-07 «Журнал регистрации посттрансфузионных реакций (осложнений)»;
• форма № 460/у-07 «Протокол гемотрансфузии»;
• форма № 461/у-07 «Журнал учета движения в организации здравоохранения полученных компонентов крови»;
• форма № 462/у-07 «Журнал учета движения в организации здравоохранения полученных препаратов крови»;
• форма № 463/у-07 «Журнал учета движения в организации здравоохранения полученных изосерологических стандартов»;
• форма № 464/у-07 «Журнал регистрации переливаний трансфузионных сред».

Резюме

Одним из важных моментов в оказании ТП является обеспечение тесной взаимосвязи между станцией переливания крови и организацией здравоохранения с целью повышения прозрачности трансфузионной цепи, изучения последствий использования продуктов донорской крови у реципиента. От грамотных и профессиональных действий медицинского персонала, который задействован в процессе оказания ТП, начиная от заготовки крови и ее компонентов и до момента ее переливания реципиенту, зависит жизнь человека.

От редакции
С 2020 г. в организациях здравоохранения проводится трансфузия плазмы иммунной анти-COVID-19, что регламентировано приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.07.2021 № 900 «Рекомендации (временные) об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19» (далее — приказ № 900).
При медицинском применении плазмы иммунной анти-COVID-19 необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
— обеспечить размораживание плазмы при температуре не более +37 °C;
— не подвергать повторному замораживанию, размороженная плазма может храниться при температуре не выше +6 °C и может быть использована для медицинского применения в течение 24 часов;
— для переливания использовать одноразовую систему для трансфузии.
При переливании плазмы проводится только биологическая проба; трансфузию проводят внутривенно-капельно.
Регистрация трансфузии плазмы иммунной анти-COVID-19 проводится в учетной медицинской документации по трансфузиологии, утвержденной нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения, за исключением протокола гемотрансфузии, утвержденного приказом № 788. Мониторинг трансфузии и состояния реципиента проводится в соответствии с протоколом медицинского применения плазмы иммунной анти-COVID-19, утвержденным приказом № 900.