В статье «Применение телемедицинских консультаций негосударственными медицинскими организациями» мы отметили актуальность телемедицинских консультаций (далее — ТМК) «врач — врач» для частных медицинских организаций в двух вариантах:
- консультации «врач частной клиники — врач государственной клиники»;
- консультации «врач частной клиники — врач частной клиники».
Также мы рассмотрели возможность осуществления таких консультаций исходя из действующего правового регулирования вопросов телемедицинского консультирования, упомянув ответ ГУ «Республиканский центр организации медицинского реагирования» (далее — РЦОМР) на наше обращение в Министерство здравоохранение.
В данной статье проанализируем полученный ответ. Но прежде для корректного и целостного восприятия нашего комментария к ответу РЦОМР приведем направленные вопросы и содержание основной части ответа.
Вопросы, направленные в Минздрав
Мотивом направления в Министерство здравоохранения соответствующего обращения явился анализ норм Инструкции о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов) (утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.12.2008 № 224) (далее — Инструкция).
Исходя из п. 1 Инструкции она определяет порядок проведения врачебных консультаций (консилиумов) в организациях здравоохранения, независимо от формы собственности, а также у индивидуальных предпринимателей.
Согласно п. 2 Инструкции врачебная консультация осуществляется специалистами, в частности:
- государственной медицинской научной организации;
- организации, в которой находится пациент;
- иной организации, имеющей специальное разрешение (лицензию) на осуществление медицинской деятельности.
Справочно: под организацией в Инструкции понимаются организации здравоохранения, другие организации, в т.ч. организации, которые наряду с основной деятельностью осуществляют медицинскую, а также индивидуальные предприниматели.
В соответствии с п. 10 Инструкции, допускается проведение врачебной консультации (консилиума) в режиме телемедицинской конференции.
Организация, в которой принято решение о необходимости проведения врачебной консультации (консилиума), в т.ч. в плановом порядке, с участием специалистов, не работающих в данной организации, в течение одного дня со дня принятия решения направляет информацию по телефону и письменную заявку, зарегистрированную в журнале учета заявок, на участие специалистов во врачебной консультации (консилиуме):
- в государственное учреждение «Республиканский центр экстренной медицинской помощи» (для государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь);
- в областной (Минский городской) центр экстренной медицинской помощи (для других организаций) (п. 14 Инструкции).
Приведенные положения Инструкции подвели к постановке следующих вопросов, которые и были направлены в Минздрав:
- имеет ли право организация здравоохранения негосударственной формы собственности обратиться к другой организации здравоохранения негосударственной формы собственности за консультацией врача-специалиста, имеющего по сравнению с лечащим врачом более высокий уровень знаний (опыт работы) по оказанию медицинской помощи при заболевании (заболеваниях) или имеющего иную квалификацию (не заявленную в лицензии)?
- имеет ли право организация здравоохранения негосударственной формы собственности обратиться за консультацией врача-специалиста в государственную организацию здравоохранения? Если да, то на какой основе (платной или бесплатной)?
Далее приводим основную часть ответа РЦОМР на приведенные вопросы. Для последующего комментирования смысловые блоки будем отмечать цифрами.
Ответ РЦОМР
1. В соответствии с ч. 3 ст. 17 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-ХП «О здравоохранении» (далее — Закон о здравоохранении) порядок проведения врачебных консультаций (консилиумов) определяется Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Инструкция о порядке проведения врачебных консультаций (консилиумов) (далее — Инструкция) утверждена постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.12.2008 № 224.
Принципы функционирования системы телемедицинского консультирования, показания для него и порядок проведения регулируются Положением о телемедицинском консультировании в Республике Беларусь, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.10.2017 № 1250 (далее — Положение о ТМК).
Телемедицинская консультация является одним из форматов проведения врачебных консультаций (консилиумов).
Согласно п. 2 Инструкции врачебная консультация осуществляется врачом-специалистом (врачами-специалистами), имеющим по сравнению с лечащим врачом более высокий уровень знаний (опыт работы) по оказанию медицинской помощи при заболевании (заболеваниях), выявленных у пациента.
Основным потребителем результатов консультации «врач — врач» является лечащий врач пациента.
В соответствии с п. 325 Положения о лицензировании отдельных видов деятельности (утв. Указом Президента Республики Беларусь от 01.09.2010 г. № 450) (далее — Положение о лицензировании) особым лицензионным требованием (условием) является осуществление лицензируемой деятельности в местах, указанных в лицензии, за исключением случаев оказания услуг по месту жительства или месту пребывания пациента (если оказание таких услуг предусмотрено законодательством) (далее — лицензионное ограничение).
Конкретное место осуществления лицензируемой деятельности указывается в лицензии. Осуществление медицинской деятельности в местах, не указанных в лицензии, является грубым нарушением законодательства о лицензировании.
Нормативных правовых актов Министерства здравоохранения об установлении возможности оказания медицинской помощи дистанционно вне указанного в лицензии места осуществления медицинской деятельности нет.
2. Применение телемедицинских технологий должно исключать возможность разглашения врачебной тайны в результате передачи информации, распространение и предоставление которой ограничено ст. 46 Закона о здравоохранении. Должны соблюдаться требования Положения о порядке технической и криптографической защиты информации в информационных системах, предназначенных для обработки информации, распространение и (или) предоставление которой ограничено, утвержденного приказом Оперативно-аналитического центра при Президенте Республики Беларусь от 20.02.2020 № 66 (далее — Положение о криптозащите), что исключает использование приложения Skype и подобных технологий.
3. Таким образом, Инструкция не предусматривает обращение за телемедицинской консультацией организации здравоохранения негосударственной формы собственности к организации здравоохранения негосударственной формы собственности, равно как и к организации здравоохранения государственной формы собственности.
Организация здравоохранения государственной формы собственности имеет возможность обратиться к организации здравоохранения государственной формы собственности для оказания телемедицинской консультации на бесплатной основе.
Комментарии к ответу РЦОМР
1. О потребителе ТМК и лицензировании. Согласно Положению о ТМК телемедицина — это комплекс организационных и технологических мероприятий, обеспечивающих осуществление дистанционного врачебного консилиума и / или врачебной консультации, при которой пациент или врач-специалист, непосредственно проводящий обследование или лечение пациента, получает дистанционную консультацию другого врача-специалиста с использованием информационно-коммуникационных технологий.
В Положении о ТМК используются термины «абонент» и «консультант». Под абонентом понимается врач или организация, получатель услуги телемедицинского консультирования; под консультантом — врач-специалист или группа врачей-специалистов, оказывающих услугу телемедицинского консультирования.
Исходя из анализа п. 2 Инструкции, приведенного определения телемедицины, а также норм п. 4 Положения о ТМК (в части организации ТМК на областном и районном уровнях) можно сделать вывод о том, что потребителем услуги телемедицинского консультирования может быть и пациент, и врач.
При проведении телемедицинской консультации «врач — врач» потребителем результатов такой консультации является лечащий врач пациента.
Возникает вопрос: как связана дистанционная консультация «врач — врач» с лицензированием медицинской деятельности, в частности с лицензионным ограничением? Что является критерием определения места оказания медицинских услуг — место нахождения пациента или место нахождения врача? А при дистанционных консультациях «врач — врач»? В белорусском законодательстве данные критерии не определены.
Если рассматривать ситуацию с консультацией «врач — пациент», то можно привести пример из российского законодательства.
Согласно п. 13 порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н) «медицинская помощь с применением телемедицинских технологий может оказываться в любых условиях: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Условия оказания помощи определяются фактическим местонахождением пациента».
Таким образом, если признать тот факт, что и в Беларуси местом оказания медицинской услуги является фактическое местонахождение пациента, то как это согласуется с дистанционной консультацией «врач — врач», при которой потребителем результатов такой консультации является лечащий врач пациента? Ведь в таком случае врач одной частной клиники обращается к врачу другой частной клиники за профессиональной консультацией, а не за медицинской услугой в качестве пациента.
Анализ приведенных в ст. 1 Закона о здравоохранении определений понятий «медицинская деятельность», «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинский работник», «организация здравоохранения», «пациент», а также норм гл. 32 (медицинская деятельность) Положения о лицензировании, не позволяет сделать однозначного вывода о том, что обращение лечащего врача частной медицинской организации за консультацией к врачу другой частной организации относится к лицензируемой медицинской деятельности. То есть если такие отношения между врачами частных клиник находятся за рамками лицензирования, то и лицензионное ограничение не распространяется ни на лечащего врача, ни на консультирующего коллегу из другой клиники. Соответственно, отношения между частными клиниками по дистанционному консультированию «врач — врач» можно урегулировать договором возмездного оказания услуг, заключаемым между двумя юридическими лицами.
2. Об использовании технологий и разглашении данных. В ответе РЦОМР указано, что требования Положения о порядке технической и криптографической защиты информации в информационных системах, предназначенных для обработки информации, распространение и (или) предоставление которой ограничено (утв. приказом Оперативно-аналитического центра при Президенте Республики Беларусь от 20.02.2020 № 66 «О мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 9 декабря 2019 г. № 449»), исключает использование так называемых Skype-технологий.
В то же время в форме запроса на проведение очного телемедицинского консультирования (приложение 2 к Положению о ТМК) находим: «13. Способ связи: Skype (или другая система видео-конференц-связи)» (с учетом изменений, внесенных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.05.2018 № 549, не затронувших приложение 2 к Положению о ТМК).
Кроме того, на сайте support.skype.com (короткая ссылка: goo-gl.ru/6yVC) можно узнать, в частности о том, что:
- все переговоры в Skype (звук, видео, файлы) и мгновенные сообщения шифруются. Это защищает от потенциального перехвата злоумышленниками;
- Skype использует алгоритм AES (расширенный стандарт шифрования), также известный как Rijndael, который используется правительством США для защиты секретной информации, также программа всегда использует 256-битное шифрование.
Что касается разглашения персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну, то для консультации «врач — врач» может использоваться такой способ защиты, как обезличивание данных. Во-первых, консультирующему врачу сведения о Ф. И. О., адресе регистрации и паспортных данных пациента не нужны — достаточно медицинской информации, данных о поле и возрасте. Во-вторых, можно изучить информацию об обеспечении безопасности другими телекоммуникационными продуктами и сервисами и выбрать самый защищенный, хотя как мы отметили, Положение о ТМК не исключает применение Skype (или другой системы видео-конференц-связи).
3. Выводы. Приведенные в ответе РЦОМР выводы мы рассмотрели в статье «Применение телемедицинских консультаций негосударственными медицинскими организациями». В данной статье отметим, что анализ текущего уровня правового регулирования вопросов осуществления дистанционного консультирования «врач — врач» между частными медицинскими организациями обнаруживает ряд недостатков, которые, на наш взгляд, не позволяют однозначно сделать выводы о том, что дистанционная консультация «врач — врач», осуществляемая между врачами частных клиник при условии обеспечения сохранности персональных данных пациента и врачебной тайны, а также с соблюдением принципа «не навреди», является незаконной.
