Медицинская документация: учет и сроки хранения

Под медицинской документацией понимаются документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-­гигиенических и других мероприятий, проводимых в организациях здравоохранения.

Согласно Закону о здравоохранении в медицинские документы вносятся записи об ознакомлении с правилами внутреннего распорядка для пациентов (ст. 43), о согласии на простое медицинское вмешательство (ст. 44), об отказе от оказания медицинской помощи (ст. 45) и др.

Организации здравоохранения обязаны хранить медицинские документы в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны (ч. 13 ст. 46 Закона о здравоохранении).

Ответственность за сохранность медицинской документации возложена на главных врачей приказом комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета от 05.07.2013 № 418 «Об усилении мер по сохранности медицинской документации» (далее — приказ № 418).

Важно
Приказом № 418 главным врачам предписано под персональную ответственность обеспечивать сохранность медицинской документации в организации здравоохранения.

Учет медицинской документации

В настоящее время нет единого классификатора медицинской документации по видам и разновидностям, что усложняет учет документов в организациях здравоохранения, а также приводит к ведению медицинскими работниками документации (в т. ч. отчетов) неустановленной формы.

Стоит отметить, что Министерством здравоохранения Республики Беларусь (далее — Минздрав) проводится активная работа по сокращению различных форм и видов отчетов, которые дублируют информацию, содержащуюся в формах первичной документации.

В целях упорядочения ведения медицинской документации Минздравом издан приказ от 05.05.2006 № 365 «О сокращении объемов медицинской документации в организациях здравоохранения», который запрещает вводить и использовать формы медицинской документации, не утвержденные Минздравом.

Сроки хранения медицинской документации

Отдельные локальные акты Минздрава устанавливают перечни медицинских документов, образующихся по отдельным направлениям работы, с указанием сроков их хранения (некоторые из них представлены на схеме).

Схема

Локальное регулирование некоторых видов медицинской документации

Однако в настоящее время обеспечению сохранности медицинской документации мешает отсутствие ведомственного перечня документов с указанием сроков хранения для Минздрава и подчиненных (входящих в его состав, систему) организаций. Надеемся, что с течением времени данный вопрос будет урегулирован.

Основные перечни документов

Перечни документов с указанием сроков хранения являются систематизированным списком видов и разновидностей документов. Система перечней включает следующие их виды:

• перечень типовых документов Национального архивного фонда Республики Беларусь (далее — НАФ), образующихся в процессе деятельности государственных органов, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, с указанием сроков хранения (далее — перечень типовых документов);
• перечни документов НАФ, образующихся в процессе деятельности государственных органов, иных государственных организаций и подчиненных им (входящих в состав, систему) органов, организаций, с указанием сроков хранения;
• перечни документов НАФ, образующихся в процессе деятельности негосударственных организаций и подчиненных им (входящих в состав, систему) организаций, с указанием сроков хранения;
• перечни документов НАФ, образующихся в процессе деятельности государственных органов, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, с указанием сроков хранения, установленные приказом директора Департамента по архивам и делопроизводству Министерства юстиции Республики Беларусь (далее — перечни документов Депар­тамента).

Руководителю на заметку
Первые три вида перечней документов установлены в соответствии с Законом Республики Беларусь от 25.11.2011 № 323-З «Об архивном деле и делопроизводстве в Республике Беларусь» (далее — Закон об архивном деле), а статус четвертого нормативными правовыми актами не регламентирован.

Какой перечень применять организациям здравоохранения

Поскольку медицинская документация относится к специальной документации, сроки ее хранения в перечне типовых документов не установлены. Как было отмечено выше, отсутствует и ведомственный перечень документов.

Данная проблема была решена путем подготовки перечня документов Департамента. В настоящее время перечень документов Национального архивного фонда Республики Беларусь, образующихся в процессе деятельности государственных органов, иных организаций и индивидуальных предпринимателей по здравоохранению, физической культуре и спорту, туризму, с указанием сроков хранения установлен приказом директора Департамента по архивам и делопроизводству Министерства юстиции Республики Беларусь от 01.04.2019 № 11 (далее — Перечень № 11).

Перечень № 11, а именно раздел 1 «Здравоохранение» включает в себя следующие главы:

• организационные аспекты медицинской помощи населению и фармацевтической деятельности;
• медицинская помощь в амбулаторных условиях и скорая медицинская помощь;
• медицинская помощи в стационарных условиях;
• специализированная медицинская помощь;
• донорство, заготовка, государственный контроль качества крови и ее компонентов;
• экспертиза временной нетрудоспособности, медико-­социальная экспертиза, независимая медицинская экспертиза и реабилитация;
• опека, попечительство, медицинское страхование;
• санаторно-­курортное лечение и оздоровление;
• санитария и гигиена;
• эпидемиология и паразитология;
• установка, ремонт и обслуживание изделий медицинского назначения и медицинской техники;
• экспертиза, испытание и регистрация лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники;
• обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и медицинской техникой;
• медицинская информация и пропаганда.

Важно
В силу того, что Перечень № 11 не является нормативным правовым актом, учреждения здравоохранения могут его использовать только в справочных целях.

Аналогично (справочно) при установлении сроков хранения документов на заседании экспертной комиссии можно использовать:

• приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1974 № 493 «О введении в действие перечня документов со сроками хранения министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения»;
• раздел 7 перечня типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения (утв. начальником Главного архивного управления при Совете Министров СССР 15.08.1988).

Справочно: для того чтобы в графе 4 «Срок хранения дела (тома, части) и № пунктов (статей) по перечню» номенклатуры дел указывать пункты Перечня № 11, необходимо решение о применении перечня документов Департамента зафиксировать в протоколе заседания центральной экспертной комиссии (экспертной комиссии) или оформить распорядительным документом руководителя учреждения здравоохранения.

Некоторые сроки хранения медицинских документов устанавливаются в соответствии с нормативными правовыми актами.

Например, согласно ч. 2 п. 13 Инструкции по заполнению формы № 096/у «История родов» (утв. приказом Мин­здрава от 26.09.2007 № 774) история родов имеет срок хранения 50 лет; в соответствии с п. 20 Указаний по заполнению формы № 090/у‑16 «Извещение о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования» (утв. приказом Минздрава от 29.12.2016 № 1335) срок хранения извещения о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования — 5 лет и др.

Справочно: в таком случае в графе 4 «Срок хранения дела (тома, части) и № пунктов (статей) по перечню» номенклатуры дел указываются пункт соответствующего нормативного правового акта, его название, дата и номер, а также сведения о том, когда и кем он был утвержден.

Во всех иных случаях, когда нормативные правовые акты не содержат сведений о сроках хранения ­каких-либо видов (разновидностей) документов, соответствующее решение принимает центральная экспертная комиссия (экспертная комиссия) организации здравоохранения исходя из их ценности и практической значимости (абз. 2 п. 56 Правил работы архивов государственных органов и иных организаций, утв. постановлением Министерства юстиции Республики Беларусь от 24.05.2012 № 143).

Справочно: в таком случае в графе 5 «Примечания» номенклатуры дел указываются дата и индекс (номер) протокола, фиксирующего решение центральной экспертной комиссии (экспертной комиссии) об установлении срока хранения данного дела (категории дел).

При этом руководителю нужно помнить, что сокращение сроков хранения документов, указанных в нормативных правовых актах, не допускается.

Заключение

Таким образом, при определении сроков хранения медицинской документации основная роль принадлежит центральной экспертной комиссии (экспертной комиссии) организации здравоохранения. Сроки хранения устанавливаются в соответствии с перечнем типовых документов, нормативными правовыми актами, в справочных целях может быть использован Перечень № 11.