Как обеспечить присутствие законного представителя пациента в возрасте до 14 лет в учреждении здравоохранения для дачи согласия на простое медицинское вмешательство? Как организовать получение медицинским работником, выполняющим такое вмешательство, подтверждения наличия указанного согласия?
К главному врачу районной детской поликлиники обратилась с жалобой мама двенадцатилетнего мальчика (далее — малолетний пациент).
Поводом для обращения послужил отказ медицинского работника лаборатории взять кровь из пальца у малолетнего пациента, несмотря на представленное им направление от участкового врача-педиатра.
Согласно жалобе свой отказ медицинский работник мотивировал отсутствием у него подтверждения дачи согласия на простое медицинское вмешательство (далее — вмешательство) одним из родителей малолетнего пациента и отсутствием одного из родителей при взятии крови из пальца для анализа.
Мама малолетнего пациента не присутствовала на приеме у участкового педиатра, но была информирована сыном о необходимости взятия у него крови из пальца для анализа.
По результатам рассмотрения жалобы женщине был дан обоснованный ответ о правомерности отказа медицинского работника лаборатории во взятии крови из пальца у малолетнего пациента. Основания для применения мер ответственности к медицинскому работнику лаборатории в такой ситуации отсутствуют.
Несмотря на такой исход разрешения жалобы, данная ситуация вскрыла две проблемы, которые ведут к возникновению ситуаций, аналогичных упомянутой выше. Эти проблемы, а также варианты их решения рассмотрим в данной статье.
Но прежде укажем, почему отказ медицинского работника лаборатории был законным и как следует поступать, чтобы у организации здравоохранения не возникло проблем при рассмотрении жалоб законных представителей малолетних пациентов, в т.ч. в суде.
Взятие крови из пальца включено в перечень простых медицинских вмешательств*.
* п. 366 перечня, установленного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 мая 2011 г. № 49 «Об установлении перечня простых медицинских вмешательств» (далее — перечень)
Из анализа положений ч. 1–3 ст. 44 и ч. 2 ст. 18 Закона о здравоохранении следует, что согласие на простое медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетних в возрасте до 14 лет дают их законные представители — родители, усыновители, опекуны.
Справочно: усыновление — основанный на судебном решении юридический акт, в силу которого между усыновителем и усыновленным возникают такие же права и обязанности, как между родителями и детьми*.
Опека устанавливается над малолетними (в возрасте до 14 лет). Над несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет устанавливается попечительство (ст. 32, 33 ГК, ст. 144, 145 КоБС).
* ст. 119 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье от 9 июля 1999 г. (далее — КоБС).
Такое согласие дается устно, о чем медицинский работник делает отметку в медицинских документах (ч. 2 ст. 44 Закона о здравоохранении).
Исходя из содержания приведенных норм Закона о здравоохранении, до выполнения вмешательства в медицинском документе должна быть сделана отметка о согласии законного представителя малолетнего пациента на вмешательство.
Законодательство не указывает на реквизиты, которые должна содержать такая отметка, в т.ч. на то, должна ли она включать в себя подпись законного представителя.
Для обеспечения доказательств соблюдения требований законодательства и дачи согласия законным представителем малолетнего пациента на вмешательство, особенно в ситуации, когда последний утверждает, что такого согласия не давал, рекомендуем в медицинских документах делать следующую запись о согласии законного представителя на вмешательство.
Согласие на простое медицинское вмешательство
Я, (Ф.И.О. законного представителя), мать (отец, усыновитель, опекун), согласна(ен) на взятие крови из пальца у моего (моей) сына (дочки, подопечного, подопечной), (Ф.И.О. ребенка).
С целью медицинского вмешательства и возможными рисками ознакомлена(ен).
Дата Подпись Фамилия И.О.*
* Дату, подпись, собственную фамилию, инициалы имени и отчества собственноручно указывает законный представитель малолетнего пациента
Соответственно, если медицинский работник лаборатории не имеет подтверждения дачи такого согласия и не может получить его до проведения процедуры взятия крови из пальца, ему следует отказать малолетнему пациенту в выполнении вмешательства. И такой отказ будет правомерным.
Далее перейдем к рассмотрению проблемных вопросов.
Проблема, вскрытая жалобой, заключается в том, что медицинский работник лаборатории не имеет доступа к медицинским документам, в частности к Истории развития ребенка, в которых должна быть отметка о согласии законного представителя на взятие крови из пальца у малолетнего пациента. В такой ситуации медицинский работник не может быть уверен в том, что соответствующие требования законодательства соблюдены, а также не может проверить утверждение малолетнего пациента или сопровождающих его лиц, не являющихся законными представителями, о том, что такое согласие получено.
Таким образом, можно выделить два аспекта обозначенной проблемы:
1) невозможность получить согласие законного представителя малолетнего пациента на вмешательство;
2) отсутствие у медицинского работника лаборатории доступа к медицинскому документу, в котором рассматриваемое согласие зафиксировано.
Рассмотрим каждый из аспектов проблемы отдельно.
Несмотря на то, что согласно Закону о здравоохранении согласие на простое медицинское вмешательство дается устно, и то, что отсутствует требование заверения его подписью законного представителя, как мы отметили выше, такая подпись необходима, прежде всего, в интересах медицинского работника и организации здравоохранения. Особенно это важно в случае причинения вреда здоровью малолетнего пациента и рассмотрения дела в суде.
Получение по телефону устного согласия на вмешательство в достаточной степени не гарантирует того, что такое согласие дал законный представитель. Однако в исключительных случаях его может быть достаточно для соблюдения требований законодательства.
То есть оба данных обстоятельства указывают на необходимость присутствия законного представителя на приеме у врача-педиатра.
В то же время в законодательстве отсутствует норма, обязывающая законного представителя малолетнего пациента сопровождать его в общественных местах до 23:00 ч и после 6:00 ч.
В Законе о здравоохранении и других актах законодательства отсутствует указание на последствия неприсутствия законного представителя на приеме у врача. То есть несмотря на то, что в ст. 68 КоБС установлена обязанность родителей осуществлять представительство от имени своих детей, а также в правилах внутреннего распорядка для пациентов закреплено требование о сопровождении малолетних пациентов в учреждение здравоохранения законными представителями, юридических оснований отказать малолетнему пациенту в оказании медицинской помощи нет. Поэтому если малолетний пациент пришел на прием к врачу-педиатру без сопровождения законного представителя, врач должен его осмотреть.
Напомним, медицинская помощь — более широкое понятие, чем медицинское вмешательство. Медицинское вмешательство является составной частью медицинской помощи, одним из ее этапов (ст. 1 Закона о здравоохранении).
Законные представители малолетних пациентов не всегда читают правила внутреннего распорядка для пациентов, и сами правила не всегда содержат требование о сопровождении малолетних пациентов их законными представителями. Поэтому для решения проблемы, связанной с присутствием законного представителя на приме врача-педиатра или при взятии крови из пальца с целью дачи согласия на вмешательство, рекомендуем предпринять следующие меры.
Меры по обеспечению присутствия законного представителя малолетнего пациента для дачи согласия на простое медицинское вмешательство
При записи на прием к врачу
1. Обязать работников регистратуры информировать представителя малолетнего пациента, обратившегося лично или по телефону, о том, что требуется присутствие одного из родителей (усыновителей, опекунов) для дачи согласия на простое медицинское вмешательство; что без наличия такого согласия у пациента в возрасте до 14 лет не возьмут кровь из пальца на анализ; что законный представитель должен иметь при себе соответствующие документы, подтверждающие его личность и статус (далее — необходимая информация).
2. Разместить необходимую информацию возле окошка регистратуры, справки и (или) платных медицинских услуг.
3. Разместить необходимую информацию на страничках сайта учреждения, где находится информация о записи к врачам или заказе электронных талонов. Дополнительно это можно сделать в отдельном разделе «Условия оказания медицинской помощи пациентам до 14 лет».
При пребывании лица, сопровождающего малолетнего пациента, в учреждении здравоохранения
На практике нередко в учреждение здравоохранения малолетнего пациента сопровождает старший брат или сестра, которые сами являются несовершеннолетними, бабушка, тетя и т.п. То есть лица, не являющиеся законными представителями малолетнего пациента, за исключением случаев, когда бабушка является опекуном.
Данные лица перемещаются по учреждению здравоохранения, ожидают перед врачебным кабинетом. Соответственно, необходимую информацию можно разместить возле лаборатории и других кабинетов, в которых выполняются простые медицинские вмешательства, на дверях этих кабинетов, а также на врачебных кабинетах.
При врачебном приеме
1. Сообщить необходимую информацию законному представителю по телефону, если у врача-педиатра имеется такая возможность.
2. Вручить малолетнему пациенту или сопровождающему его лицу, которое не является его законным представителем, памятку, содержащую необходимую для законного представителя информацию, если учреждение имеет финансовую возможность изготовить такие памятки.
В данном случае речь идет о том, чтобы обеспечить присутствие законного представителя при взятии крови из пальца, чтобы до выполнения вмешательства медицинский работник лаборатории мог отметить в медицинском документе, например, на обороте направления на анализ крови, согласие законного представителя на вмешательство.
На практике может случиться так, что врач-педиатр сделает в Истории развития ребенка отметку о согласии законного представителя на вмешательство. Однако медицинский работник лаборатории, не имея доступа к данному медицинскому документу, не сможет убедиться в ее наличии. Несмотря на то, что в такой ситуации отказ от выполнения вмешательства будет правомерным, на уровне учреждения здравоохранения очевидна проблема организации процессов взаимодействия между подразделениями и этапами оказания медицинской помощи. Поэтому в задачи руководства учреждения здравоохранения входит не только организовать эффективное информирование законных представителей малолетних пациентов для обеспечения их явки в учреждение для дачи согласия на вмешательство, но и своевременно обеспечить информацией соответствующих медицинских специалистов. Эту задачу можно решить следующими способами.
Способы информирования медицинского работника лаборатории о наличии согласия законного представителя на вмешательство
1. Указание на обороте направления на сдачу крови из пальца врачом-педиатром, что согласие законного представителя на данное вмешательство получено, проставление своей подписи и печати.
2. Копия отметки о согласии на вмешательство с использованием копировальной бумаги или техники, заверение копии своей подписью и печатью и через регистратуру или своего помощника — медицинскую сестру — передача непосредственно в лабораторию либо вручение законному представителю малолетнего пациента с предупреждением о том, что без представления данного документа работнику лаборатории процедура взятия крови не будет выполнена.
3. Оформление согласия законного представителя малолетнего пациента на вмешательство на обороте направления на сдачу анализа крови, являющегося медицинским документом. В результате данное направление с показаниями анализа крови вернется к врачу и будет вклеено в Историю развития ребенка.
Предложенные меры по обеспечению присутствия законного представителя рекомендуем реализовывать в совокупности. А спустя квартал или другой период после их реализации проанализировать их эффективность, сравнив с ситуацией, которая была ранее.
Из способов информирования медицинского работника лаборатории рекомендуем выбрать третий, т.к. он предполагает и наличие оригинальной отметки о согласии законного представителя малолетнего пациента на вмешательство, и то, что она сделана на медицинском документе, и то, что данный медицинский документ с большой долей вероятности будет представлен медицинскому работнику лаборатории, а в последующем останется в учреждении здравоохранения в Истории развития ребенка.
