Мошенничество в здравоохранении: зарубежные практики

Черников Михаил

председатель экспертного совета Ассоциации безопасности бизнеса и комплаенса

1448 Shape 1 copy 6Created with Avocode.

Когда заходит разговор о западной медицине, мы закатываем глаза, завистливо причмокиваем и начинаем рассуждать о невероятном технологическом и профессиональном прогрессе. Нам представляются профессионалы и кристально чистая индустрия с высокими этическими стандартами. И справедливости ради — это именно так. Тем интереснее наблюдать за практиками т. н. healthcare fraud, т. е. мошенничества в здравоохранении. Как и прогресс, оно тоже не стоит на месте у наших соседей по планете.

По версии ряда экспертов Ассоциации сертифицированных специалистов по расследованию мошенничества (Assotiation of Certified Fraud Examiners, ACFE) топ‑10 мошеннических схем в здравоохранении США выглядят так (читаем, но не используем):

1. Выставление счетов за услуги, которые не оказывались.

2. Выставление счетов за т. н. непокрываемую услугу.

3. Искажение данных о дате обслуживания.

4. Искажение данных о месте обслуживания.

5. Искажение данных о поставщике услуг.

6. Отказ от франшиз.

7. Неверное сообщение о диагнозах или процедурах.

8. Избыточное предоставление услуг.

9. Коррупция (откаты и взяточничество).

10. Ложная или нецелесообразная выдача рецептов на лекарства.

Выставление счетов за услуги, которые не оказывались, и выставление счетов за непокрываемые услуги. Эксперты Ассоциации постоянно выявляют ситуации, в которых поставщики медицинских услуг подают сведения в страховые компании о компенсации обслуживания, которого не было. Что интересно, медицинские компании не проявляют большой смекалки и даже редко вносят сведения о таких услугах в медицинскую документацию. Впоследствии, сравнивая поданные счета и сведения из «первички», профессиональные следователи страховых копаний выявляют мошенничество. А вот сами медицинские работники, которые вынуждены участвовать в такого рода манипуляциях под давлением руководства, испытывают жуткий стресс. При этом они не готовы обращаться в правоохранительные органы. Интересная ситуация и с т. н. непокрываемыми услугами. Как правило, речь идет о случаях, когда одни услуги подменяются в отчетности другими или исполняются не в полном объеме. Более того, иногда врачи применяют экспериментальное лечение, применение которого еще не одобрено (и, соответственно, их стоимость не подлежит возмещению страховыми компаниями), и затем отражают в документах совершенно иные сведения.

Искажение данных о дате и месте обслуживания. Здесь все просто. Иногда один визит пациента записывается как два (с разделением на два самостоятельных вида обследования, например), а если медицинская помощь оказывается на дому, то может увеличиться и количество визитов. Очевидно, что в случае бесплатной медицины, где нет связки со страховой компанией, такого рода схемы могут быть интересны только самому персоналу (который получает оплату за дополнительную работу), но не клинике в целом.

Искажение данных о поставщике услуг. Мысль о том, что кто-то может выдать себя за врача или подделать лицензию, может показаться невероятной. Тем не менее такое случается. И даже на постсоветском пространстве. Кроме этого, к такой категории относят и ситуации, в которых медицинскую помощь оказывают непрофильные врачи (например, терапию проводят специалисты из области психиатрии). Более того, вы можете даже не знать, что тесты делает не лаборатория клиники, а сторонняя организация без соответствующей сертификации, специалистов и оборудования.

Отказ от франшиз. Большинство государственных программ здравоохранения и страховых компаний предусматривают франшизы. Франшиза (в страховании) — это часть суммы, не выплачиваемая (удерживаемая) страховой компанией при наступлении страхового случая (события). Очевидно, что пациенты обращаются за медицинской помощью только тогда, когда они в ней нуждаются. Но компании не заинтересованы в таком подходе. В некоторых случаях медицинские клиники подменяют реальные обстоятельства недостоверными, подкручивают диагнозы и лечение, чтобы пациент получил полное возмещение. Конечно, в этом случае клиники в выигрыше (увеличили выручку), да и пациенты не жалуются (франшиза не была применена). Несчастны только страховые компании.

Неверное сообщение о диагнозах или процедурах и предоставление использование услуг. Эта схема аналогична той, что часто используется в сфере ремонта автомобилей. Недобросовестные клиники могут выставлять счета за дополнительные услуги, необходимость в которых основана на ложных диагнозах. В группе риска — пациенты пожилого возраста, люди с очень плохим здоровьем или с серьезными умственными недостатками. А бывают и ситуации, когда пациента госпитализировали, но он загадочным образом «поправлялся», как только заканчивалось его страховое покрытие.

Коррупция. Случаи в этой области достойны отдельного материала и, поверьте, они крайне любопытны. Учитывая же состояние новостной ленты в Республике Беларусь, освещающей случаи из отечественного здравоохранения, вы уже наверняка достаточно проинформированы о самых передовых практиках. Поэтому оставим эту тему для отдельного рассмотрения.

Ложная или нецелесообразная выдача отпускаемых по рецепту лекарств. Согласно отчету Национального центра по проблемам наркомании и злоупотребления психоактивными веществами США (CASA) «Под прилавком: утечка и злоупотребление контролируемыми лекарственными средствами, отпускаемыми по рецепту», подготовленному в Колумбийском университете и имеющему 214 страниц, число граждан США, злоупотребляющих контролируемыми лекарственными средствами, уже в 2003 г. выросло до 15,1 млн. Основными препаратами были обезболивающие, которые пользовались большой популярностью в «уличной торговле».

Уже несколько лет отдельные чиновники и специалисты как нашей страны, так и стран-­соседей периодически рассматривают опции внедрения страховой медицины. Уверен, что изучение практического опыта развитых стран в таком контексте особенно полезно.  

1448 Shape 1 copy 6Created with Avocode.
Последнее
по теме
• • •

«Успех — не окончателен, неудачи — не фатальны, значение имеет лишь мужество продолжать»: интервью с директором медицинского центра «КОРДИС» Воронцовой Эллой Вячеславовной

Руководитель. Здравоохранение № 6 (114) 2022
Shape 1 copy 6Created with Avocode. 4006
• • •

«Живите так, чтобы быть кому-то полезным»: интервью с учредителем медицинского центра «F-Clinic» Н. В. Федюкович

Руководитель. Здравоохранение № 9 (105) 2021
Shape 1 copy 6Created with Avocode. 6113
Задать вопрос в редакцию
Заказать звонок