Данная статья посвящена проблеме конфликтов между врачами и пациентами. Конфликты такого рода значительно усложняют работу медицинских специалистов, порождают недоверие и отрицательное отношение пациентов к тем, чье призвание — помогать восстанавливать здоровье и спасать жизнь. В статье отражены основные причины конфликтов между врачами и пациентами, даны рекомендации по предупреждению таких конфликтов.
Самая простая классификация конфликтов в деловой коммуникации предполагает всего два их вида: профессиональные и личные. В работе медицинских специалистов присутствуют оба этих вида конфликтов, что нередко служит поводом к направлению жалоб пациентами в адрес руководителя организации здравоохранения, в вышестоящие органы управления здравоохранением или в суд.
В целях уменьшения количества профессиональных и личных конфликтов в процессе коммуникации врачей и пациентов рассмотрим причины таких конфликтов и средства их профилактики, а также недостатки организации бизнес-процессов, которые могут являться катализаторами указанных конфликтов.
Профессиональные конфликты — это конфликты, которые непосредственно связаны с выполнением врачом своих профессиональных обязанностей, реализацией профессиональных компетенций, т. е. с процессом и результатом лечения (обследования).
Проблема. Ошибки при постановке диагнозов и выборе методов лечения, неверное или избыточное назначение исследований, технические ошибки во время проведения медицинских вмешательств и т. п. часто являются свидетельством недостатка профессиональных знаний, умений и навыков медицинского специалиста, несоблюдения протоколов лечения (диагностики), небрежности в ведении медицинской документации и, как следствие, причинами конфликтов.
Профилактика на уровне руководителя: при приеме специалиста на работу — тщательно проверять документы об образовании, повышении квалификации, наличие отзывов о специалисте в Интернете, запрашивать характеристику с предыдущего места работы, проводить личное глубинное интервью; в процессе работы специалиста — обеспечить необходимыми протоколами лечения (диагностики), осуществлять контроль качества медицинской помощи, повышение квалификации специалиста на конференциях, форумах, семинарах, тренингах и т. п., периодическую профилактическую информационно-разъяснительную работу с разбором конкретных случаев оказания ненадлежащей медицинской помощи и ее последствий.
Профилактика на уровне врача: постоянно повышать уровень своей профессиональной квалификации, соблюдать протоколы лечения и диагностики, надлежащим образом вести медицинскую документацию, понимать и признавать границы своих знаний и при необходимости консультироваться с коллегами или при возможности оперативно направлять пациента к профильным специалистам для постановки правильного диагноза и назначения оптимального лечения. При этом пациент только в том случае будет положительно оценивать доктора, когда предварительно будет информирован о том, что такие консультации необходимы в связи со сложностью или редкостью его случая, симптоматикой, которую могут иметь несколько видов заболеваний, для постановки правильного диагноза и назначения оптимального лечения.
Нередко, предлагая определенные методы лечения или медицинского вмешательства, врач формально подходит к подписанию пациентом предлагаемой программы лечения или согласия на медицинское вмешательство, не объясняя целей медицинского вмешательства, прогнозируемых результатов, причин выбора именно этих методов, не предупреждает о возможных рисках, последствиях отказа от медицинской помощи и т. д. Такое отношение к информированию пациента создает у него информационный вакуум, а учитывая, что речь идет о его организме и здоровье, вызывает настороженность и тревожность, которые могут разрядиться всплеском негативных эмоций.
ПРИМЕР 1
Женщина 35-ти лет беременна первым ребенком. Беременность протекала хорошо, без осложнений. На 41 неделе из женской консультации направлена в стационар для родоразрешения, где ей предложили кесарево сечение. Женщина устроила скандал, обвинив врачей в нежелании «напрягаться».
В приведенном примере конфликт возник, вероятно, из-за того, что женщина не была надлежащим образом информирована о причинах, по которым ей был предложен оперативный способ родоразрешения, или не поняла их, не была информирована или не поняла последствий отказа от такого способа родоразрешения.
Профилактика на уровне руководителя: напоминать врачам о требованиях законодательства об информировании пациентов (ст. абз. 7 ч. 1, ст. 41, ст. 44, 45 Закона о здравоохранении) при получении согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинской помощи, в т. ч. медицинского вмешательства; разработать при участии врачей скрипты информирования пациента и внедрить их в работу с последующим систематическим контролем их применения.
Профилактика на уровне врача: обеспечить надлежащее информирование пациента, соблюдая скрипты (если они разработаны). В рассматриваемой ситуации эти действия выполняют две важные функции:
В примере 1 для предупреждения конфликта доктору необходимо было обосновать свое решение, возможно, опираясь на исследования и статистику, а не только на свое (безусловно, экспертное) мнение; объяснить пациентке последствия отказа для нее и ребенка и далее обсудить сомнения и причины отказа, чтобы совместно прийти к согласию о дальнейших действиях.
Личные конфликты связанны с особенностями коммуникации врача и пациента — того, как они общаются между собой. Другими словами, такие конфликты не имеют непосредственного отношения к квалификации доктора.
Проблема. Специфика помогающих профессий, к числу которых относится и профессия врача, в том, что специалист берет на себя в каком-то смысле роль спасателя.
Многолетнее обучение, глубокие знания анатомии, физиологии и прочих узких дисциплин, ответственность подкрепляют статус эксперта. С точки зрения профессионализма это хорошо. Но при взаимодействии с пациентами эти факторы могут иметь иной эффект. Как внутренняя установка, позиция эксперта может проявляться так: «пациенты обязаны делать то, что говорит врач, и беспрекословно подчиняться его указаниям». С точки зрения коммуникации, такой подход можно рассматривать как акт насилия над пациентом. Если такой подход проявляется в словах и поведении врача при общении с пациентом, последний может не принять этого и интерпретировать как враждебность, навязывание ему изжившей себя патерналистской модели отношений «врач — пациент».
В дополнение к указанному: коммуникацию может ухудшить слабый эмоциональный контакт с пациентом. Это может быть связано не с личными качествами специалиста, а являться формой психологической защиты конкретного врача (при большом потоке пациентов психика защищается таким образом от чужих эмоций и боли).
Получается, мы имеем первоклассного специалиста, который в силу своего профессионализма и опыта может прекрасно лечить физические болезни, но при этом причинять пациенту эмоциональный дискомфорт, сила и глубина которого напрямую зависят от эмоционального выгорания доктора. Эта особенность врачебной практики, на наш взгляд, лежит в основе эмоциональных срывов пациентов и, как следствие, негативных отзывов о враче.
Профилактика на уровне руководителя: внедрение в организации здравоохранения клиентоориентированной бизнес-модели, обязательными элементами которой являются положения, инструкции и т. п. локальные акты, устанавливающие нормы и правила общения с пациентами2, амортизирующие директивность профессии и предполагающие эмоциональную поддержку пациента; профилактика эмоционального выгорания у сотрудников и уменьшение их стресса на работе.
При этом следует учитывать, что прямое внедрение клиентоориентированной бизнес-модели, даже в частных медицинских центрах, может встретить сопротивление врачей, потому что «мы не обслуживаем клиентов, мы лечим». Снизить сопротивление при внедрении стандартов общения с пациентами поможет привлечение медицинских специалистов к их разработке.
Профилактика на уровне врача: изменение патерналистского подхода к общению с пациентом на подход сотрудничества и взаимной ответственности; повышение личной стрессоустойчивости, профилактика выгорания.
Проблема. При обсуждении с пациентом вопросов постановки диагноза и выбора методов лечения врач может воспринимать любые уточняющие вопросы пациента как угрозу своему авторитету (экспертности). В таком случае вместо информационно-разъяснительной работы он будет стремиться доказать свою правоту, чем может вызвать еще большее сопротивление, которое может перерасти в реальный конфликт с криками, жалобами и обращением пациента к руководству клиники.
В рассматриваемой ситуации сопротивление является индикатором того, что у пациента есть сомнения по поводу предложенного способа реализации лечения (обследования), что само по себе не является конфликтом, т. е. ситуацией, в которой у двух субъектов в процессе взаимодействия разные интересы и цели.
Если представить предлагаемые врачом способы лечения и рекомендации как процесс продажи здоровья, то можно констатировать, что сопротивление клиента (пациента) есть в любом процессе продаж. Это нужно просто принять и учитывать при коммуникациях.
Профилактика на уровне руководителя: внедрение в организации здравоохранения клиентоориентированной бизнес-модели, как указано выше.
Профилактика на уровне врача: осознание отсутствия угрозы собственной экспертности в обозначенной ситуации, признание права пациента на информацию, касающуюся целей, применяемых методов, рисков и плана лечения. Помимо этого, в случае, когда пациент после изучения десятка статей в Интернете считает себя экспертом, врачу следует уважать его право на свое мнение и еще больше внимания уделить разъяснительной работе.
Проблема. Врач воспринимает эмоции, требования и обвинения пациента на свой счет и реагирует на них как на личную обиду и оскорбление.
ПРИМЕР 2
Мужчина в возрасте 50-ти лет выполняет гигиеническую чистку зубов с обезболиванием и покрытием фторлаком из-за высокой чувствительности. После чистки врач проводит осмотр ротовой полости и дает рекомендации по лечению. Пациент с уважением выслушивает и говорит, что зубы лечит только у своего определенного доктора, который сейчас на стажировке и через пару месяцев вернется.
Врач предлагает пациенту в следующий раз приходить делать чистку к своему врачу, т. к. расценивает такое небрежное отношение к врачебным рекомендациям как неуважение к его профессионализму. Пациент пишет жалобу.
Согласно основам когнитивно-поведенческой психологии наша реакция напрямую зависит от того, как мы интерпретируем ситуацию. В приведенном примере представлен коммуникационный конфликт, когда доктор воспринимает выбор и решение пациента как личное оскорбление.
Профилактика: развивать у медицинских специалистов навык разделения личной реакции и профессионального контекста. Это помогает не только увеличить собственную стрессоустойчивость, но и значительно упрощает поиск решения в спорных случаях.
Конфликтная ситуация, описанная в приведенном примере, не возникла бы, если бы врач использовала примерно такой ответ: «Здорово, что вы нашли своего доктора. В то же время сейчас вы у меня на приеме, и, как специалист, я обязана предложить вам варианты лечения. Вы можете сделать это у нас, и тогда администратор запишет вас ко мне на прием. Либо у своего доктора — в этом случае вы уже будете знать, сколько зубов нужно лечить, и предполагать, на какую сумму рассчитывать».
Нередко конфликт в кабинете врача возникает не из-за поведения специалиста, а по причине дискомфорта, который пациент испытал в процессе получения медицинской помощи.
Например, если после лечения в стационаре пациент приходит в консультационный центр при той же больнице и ему нужно ходить из корпуса в корпус за эпикризом; если, наблюдаясь в одном и том же медицинском центре, но у разных специалистов, пациенту нужно снова и снова брать с собой результаты обследований, это может вызвать у пациента негатив, который он выплеснет на врача. Любые «лишние» действия, не относящиеся к процессу лечения / обследования и требующие дополнительных действий, перемещений, объяснений, документов и т. п., будут вызывать негативную эмоциональную реакцию у пациентов, выливаясь в конфликты.
Профилактика на уровне руководителя: упрощение бизнес-процессов и приведение их в оптимальное (и для персонала, и для пациентов) состояние.
Высокий профессионализм медицинского специалиста не гарантирует отсутствия личных конфликтов при общении с пациентами. В свою очередь, низкий профессионализм увеличивает вероятность как профессиональных, так и личных конфликтов.
При наличии в организации здравоохранения стандартов общения с клиентами (пациентами) и стандартов бизнес-процессов, текучка кадров будет оказывать минимальное влияние на качество коммуникаций с пациентами.
Если нет возможности обратиться за разработкой стандартов к внешнему консультанту, рекомендуем следующий упрощенный алгоритм их составления собственными силами.
После составления стандартов их необходимо внедрить, проведя обучение работающих сотрудников и каждого нового сотрудника.
После внедрения стандартов систематически проверяйте их соблюдение. Это можно сделать путем ведения видео- или аудиозаписи, анкетирования пациентов (в т. ч. дистанционно посредством гугл-форм), оценки качества обслуживания методом «тайный клиент» и др. Анализируйте, влияют ли внедренные изменения на количество жалоб, благодарностей и зарегистрированных конфликтных ситуаций.
Если положительной динамики нет, обращаем внимание на качество конфликтов и на то, к какой части процесса оказания медицинской услуги они относятся. Далее разрабатываем корректирующие мероприятия, отвечая, в частности, на вопрос: «что можно изменить, чтобы большей части этих конфликтов не было?»
