Взаимодействие медицинских и страховых организаций по вопросам оплаты оказанных медицинских услуг

В статье рассмотрены причины невыплаты (выплаты не в полном размере) организациям здравоохранения страховыми организациями денежных сумм за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь (медицинские услуги) и способы урегулирования проблемных вопросов.

Кулак Людмила

начальник управления медицинского страхования Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия «Белгосстрах»

2018 Shape 1 copy 6Created with Avocode.

Медицинская помощь (медицинские услуги), оказываемая организациями здравоохранения Беларуси, может быть оплачена не только самим пациентом или гражданами и юридическими лицами, представляющими его интересы, но также отечественными и зарубежными страховыми организациями — страховщиками, ассистанс-организациями, если пациент является застрахованным лицом.

Страховые выплаты производятся организациям здравоохранения за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь (медицинские услуги) (далее — страховое возмещение) по обязательному медицинскому страхованию иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих или временно проживающих в Республике Беларусь (далее — ОМС), и по добровольному страхованию медицинских расходов (далее — ДСМР).

В отличие от обычного порядка оплаты медицинской помощи, страховые выплаты производятся за фактически оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь, а сама возможность проведения таких выплат и их размеры зависят от условий страхования и их соблюдения. В связи с этим на практике возникают ситуации, когда организация здравоохранения оказала медицинскую помощь (медицинские услуги) застрахованному лицу, а страховщик или ассистанс-организация отказывается производить страховую выплату полностью либо частично. Рассмотрим причины таких отказов, моменты, на которые организациям здравоохранения следует обратить внимание, и способы урегулирования спорных вопросов. Начнем с ДСМР, т. к. в рамках данного вида страхования медицинскую помощь оказывают и государственные, и частные медицинские организации.

Выплата страхового возмещения организациям здравоохранения по ДСМР

Взаимодействие между организациями здравоохранения и страховыми организациями по ДСМР осуществляется на основании заключенных между ними договоров о сотрудничестве.

Справочно: в помощь государственным организациям здравоохранения Мин­здрав утвердил Инструкцию о взаимодействии государственных организаций здравоохранения и страховых организаций Республики Беларусь, а также примерный договор на оказание медицинских услуг лицам, застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов* (данный договор все еще актуален).

* приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 января 2012 г. № 15

За первое полугодие 2018 г. страховые организации провели 600 тыс. выплат организациям здравоохранения на сумму 31 млн руб., а количество застрахованных по ДСМР составило 337 тыс. человек. Статистические данные в разрезе страховых организаций представлены в таблице.


Причины невыплаты страхового возмещения организации здравоохранения могут быть как на стороне организации здравоохранения, так и на стороне страховой организации, а также связаны с действиями застрахованного лица.

Причины на стороне организации здравоохранения. Такими причинами являются:

1. Оказание застрахованному лицу медицинских услуг, которые не были предварительно согласованы со страховой организацией (не получена гарантия либо направление от страховщика с указанием данного вида медицинских услуг), если такое согласование предусмотрено договором либо регламентом взаимодействия со страховой организацией. Отказ в выплате страхового возмещения в этом случае часто связан с имеющимися ограничениями в страховой медицинской программе застрахованного лица.

Справочно: страховая медицинская программа — перечень видов и объема медицинских услуг, которые в соответствии с договором страхования могут быть организованы, оказаны застрахованному лицу и оплачены.

2. Проведение гипердиагностики, т. е. несоблюдение врачами организации здравоохранения утвержденных Минздравом клинических протоколов диагностики и лечения.

3. Превышение лимита медицинских услуг по сумме. Объем медицинских услуг может быть ограничен определенной денежной суммой, которую страховая компания указывает в своем направлении. Соответственно, чтобы получить страховое возмещение в полном размере, организация здравоохранения должна оказать медицинские услуги в пределах такого лимита. В случае если стоимость медицинских услуг превышает лимит, то разницу застрахованное лицо оплачивает организации здравоохранения самостоятельно. Этот момент следует оговорить с застрахованным лицом до оказания ему медицинских услуг.

Если страховой организацией лимит не установлен, то страховое возмещение организации здравоохранения должно быть произведено согласно рассчитанной стоимости оказанных услуг.

Причины на стороне страховщика. Такими причинами являются:

1. Ошибка специалиста страховой организации, который предоставил организации здравоохранения направление либо гарантию по оплате тех услуг, которые не могут быть предоставлены застрахованному лицу в рамках договора страхования медицинских расходов (страховой медицинской программы).

В таких случаях, если у организации здравоохранения имеются документы, подтверждающие обращение страховой организации для предоставления медицинских услуг, оплата оказанных медицинских услуг должна быть произведена страховой организацией в объеме, соответствующем объему, указанному в документах, поступивших от страховой организации. В случае отказа в выплате страхового возмещения организация здравоохранения вправе направить страховой организации претензию.

2. Неоплата страховой организацией счетов за оказанные медицинские услуги в установленные договором сроки в периоды пиковых нагрузок по оплате счетов, поступивших от организаций здравоохранения.

В таких случаях организация здравоохранения вправе применять штрафные санкции, установленные договором со страховой организацией. В то же время, если задержки в выплате возмещения регулярные, но для организации здравоохранения не целесообразно прекращать сотрудничество со страховой организацией, имеет смысл провести переговоры и выработать механизм оплаты счетов на приемлемых для сторон условиях.

Причины на стороне застрахованного лица. Достаточно чувствительная для организаций здравоохранения и страховых организаций тема — неявка застрахованных лиц на прием к врачу либо на диагностику. Возникает вопрос: кто должен оплачивать простой дорогостоящего оборудования в такой ситуации? Конечно, организации здравоохранения считают, что это должна делать страховая организация, которая направила недобросовестного пациента. В то же время страховым организациям в рамках договора страхования законодательство предоставляет возможность оплачивать только оказанные медицинские услуги. Выход в такой ситуации — устанавливать в договорах со страховыми организациями штрафные санкции за неявку застрахованного лица на прием к врачу либо на диагностику. Однако страховые организации, как правило, не соглашаются с такими условиями.

Таким образом, нужно либо не сотрудничать вовсе, либо совместно решать такие проблемы. Например, некоторые страховые организации предусматривают в договорах страхования санкции для застрахованных лиц, которые не являются на согласованные приемы к врачам либо на диагностические процедуры, обзванивают указанных лиц накануне дорогостоящих обследований, чтобы удостовериться в том, что застрахованное лицо не отложит визит. В свою очередь, организации здравоохранения выполняют аналогичные процедуры вне зависимости от того, застрахованное это лицо либо пациент-платник.

Итак, для того чтобы минимизировать риски невыплаты организации здравоохранения страхового возмещения за оказанные застрахованному лицу медицинские услуги, в договоре о сотрудничестве со страховой организацией следует уделить внимание определению порядка взаимодействия сторон при возникновении страхового случая, порядку расчетов и строго соблюдать условия договора, а специалистам организации здравоохранения — проявлять внимательность и скрупулезность перед началом оказания услуг застрахованным лицам. Некоторые проблемные вопросы можно решить путем переговоров.

Выплата страхового возмещения учреждениям здравоохранения по ОМС

В рамках ОМС учреждения здравоохранения оказывают скорую медицинскую помощь иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим или временно проживающим в Республике Беларусь (далее — иностранные граждане). Указанные лица должны иметь страховой полис, подтверждающий заключение ими договора обязательного медицинского страхования с белоруской страховой организацией, либо договора медицинского страхования с иностранной страховой организацией на случай оказания им скорой медицинской помощи.

Справочно: наличие договора медицинского страхования может подтверждаться также страховой карточкой или иным документом, содержащим информацию о таком договоре.

Урегулированием убытков* по договору ОМС занимается сама белорусская страховая организация, а по договору медицинского страхования — иностранная страховая организация либо ее представитель в Беларуси (организация, являющаяся медицинским ассистансом**).

* Страховой термин, обозначающий систему операций по сопровождению застрахованных лиц в связи с наступлением страхового случая — от заявления о наступлении страхового случая до проведения страховой выплаты (примеч. авт.).
** Компания, обеспечивающая организацию оказания услуг финансового, медицинского, технического или иного характера для застрахованных лиц и оплату расходов организаций здравоохранения на оказание скорой медицинской помощи указанным лицам (примеч. авт.).

Отношения между учреждением здравоохранения и белорусской страховой организацией, а также между учреждением здравоохранения и ассистансом по возмещению затрат на оказание скорой медицинской помощи иностранным гражданам урегулированы законодательством*. Для взаимодействия по данным вопросам со страховой организацией договор о сотрудничестве не заключается, а вот порядок взаимодействия с ассистансом закрепляется в договоре о сотрудничестве.

* см. главу 15 Положения о страховой деятельности в Республике Беларусь,  утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 «О страховой деятельности» (далее — Положение).

Взаимодействие с белорусским страховщиком. Белорусская страховая организация выплачивает учреждению здравоохранения страховое возмещение за оказанную иностранному гражданину скорую медицинскую помощь, если заболевание указано в перечне заболеваний (состояний), при которых требуется оказание скорой медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим или временно проживающим в Республике Беларусь* (далее — Перечень). Если заболевание не указано в Перечне или у иностранного гражданина отсутствует страховой полис, и он не может документально подтвердить свое право на бесплатное получение скорой медицинской помощи, вопрос по оплате оказанной помощи учреждению здравоохранения следует решать с пациентом, а в случае его отказа от оплаты — с направляющей (приглашающей) стороной**.

* утвержден постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 4 ноября 2006 г. № 1462.
** п. 264 Положения

Страховая организация не возмещает учреждению здравоохранения понесенные затраты также в случаях, перечисленных в п. 242 Положения, в частности, если: лечение и (или) диагностика не связаны с внезапным заболеванием или несчастным случаем; оказание медицинских услуг или назначение лекарственных средств не является по заключению медицинского эксперта необходимым при постановке диагноза или лечении; предоставлены дополнительные удобства (телевизор, кондиционер, видеомагнитофон и др.), а также услуги парикмахера или косметолога; скорая медицинская помощь оказана в связи с заболеванием и (или) состоянием, наступившим по истечении срока действия договора ОМС.

При обращении или в случае транспортировки (эвакуации) иностранного гражданина в учреждение здравоохранения медицинский работник обязан сообщить по телефону, указанному в страховом полисе, или по известному телефону соответствующего страховщика о поступлении застрахованного лица в медицинское учреждение, а также номер его страхового полиса.

Взаимодействие с иностранным страховщиком. При оказании медицинской помощи иностранным гражданам, имеющим страховые полисы (договоры медицинского страхования) иностранных страховых организаций, основными проблемами во взаимодействии учреждений здравоохранения и иностранных страховщиков являются: отказ в предоставлении гарантий об оплате оказанной (оказываемой) медицинской помощи, частичная оплата оказанной медицинской помощи. Для снижения риска возникновения названных проблем в таких ситуациях учреждению здравоохранения следует оперативно проинформировать иностранную страховую организацию и при этом обратить внимание на следующие моменты.

1. Иностранный страховой полис может быть недействителен. Поэтому чем раньше специалист иностранной страховой организации увидит этот полис, тем быстрее станет очевиден вопрос, действует ли страховка данного иностранного гражданина.

2. В отдельных договорах страхования имеются франшизы (неоплачиваемые суммы по договору страхования). Чтобы проверить эту информацию, необходимо направить запрос в иностранную страховую организацию.

3. Часто иностранная страховая организация для предоставления гарантии оплаты запрашивает также копию паспорта застрахованного иностранного гражданина.

Некоторые страховые организации не приступают к рассмотрению случая без поступления к ним звонка самого иностранного гражданина.

4. Объем оплачиваемой медицинской помощи иностранными страховыми компаниями отличается от объемов медицинской помощи по Перечню. Поэтому необходимо согласовать с представителями иностранной страховой организации все дорогостоящие процедуры (манипуляции, хирургические вмешательства).

Взаимодействие с медицинским ассистансом. Поскольку медицинский ассистанс является представителем иностранных страховых организации в Беларуси, проблемные вопросы и моменты, на которые следует обратить внимание, аналогичны рассмотренным в отношении иностранных страховщиков.

Как и в случае с белорусской страховой организацией, медицинский работник обязан сообщить по телефону медицинскому ассистансу о поступлении застрахованного лица в учреждение здравоохранения, наименование иностранной страховой организации, с которой у иностранного гражданина заключен договор медицинского страхования, номер договора медицинского страхования (страхового полиса) (при наличии у иностранного гражданина договора медицинского страхования)*.

* п. 263 Положения

Заключение

Оказание медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС и ДСМР связано с особыми условиями ее оплаты. Поэтому для уменьшения рисков неполучения страхового возмещения полностью или частично медицинские работники, экономисты, юристы организаций здравоохранения должны четко понимать свои функции, надлежащим образом и своевременно сообщать необходимые сведения страховым организациям и ассистансам, выполнять иные условия договоров о сотрудничестве по ДСМР.

2018 Shape 1 copy 6Created with Avocode.
Последнее
по теме

Безвозмездная (спонсорская) помощь медорганизациям: ситуация сегодня (видеоматериалы)

Вопросы спонсорской помощи наиболее остро стояли перед организациями здравоохранения в период неблагоприятной эпидемиологической обстановки. Однако предугадать различного...
Shape 1 copy 6Created with Avocode. 105
• • •

Административные обходы в работе главной медицинской сестры

Главная медицинская сестра входит в состав комиссий по осуществлению административных обходов. Каковы цель и разновидности административных обходов, рассмотрим в статье.
Главная медицинская сестра № 10 (34) 2023
Shape 1 copy 6Created with Avocode. 1298
Задать вопрос в редакцию
Заказать звонок